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胰腺腺泡细胞癌12例的影像及临床、病理特征分析

更新时间:2021-04-23 08:43点击:

  摘    要目的 分析胰腺腺泡细胞癌(ACC)的影像、临床和病理特征,以提高对该病的认识。方法 回顾性分析12例经手术或活检病理证实的胰腺ACC 12例患者的临床表现、实验室检查、CT和MRI表现、随访情况,并与病理结果对照分析。结果 12例患者,男5例,女7例,平均年龄(66.6±13.2)岁,临床症状无特异性,病变位于胰头部7例,胰体尾部5例。肿瘤多呈类圆形或不规则形,平均最大径5.1 cm,大部分肿瘤无包膜或包膜不完整,病灶以实性为主伴不同程度囊变坏死,少见出血钙化,增强扫描表现为乏血供,强化程度较正常胰腺实质低,强化峰值出现在动脉期或门静脉期,大部分患者肿瘤扩散受限,胰管呈现不同程度扩张。9例行手术切除,3例行穿刺活检。镜下见肿瘤细胞呈腺泡状、“梁索状”、“巢状”排列,胞质丰富。12例患者平均的总生存期为31.4个月。结论 胰腺ACC临床、影像及病理具有一定特征性,全面认识该疾病可更好地指导临床制定治疗方案及评估患者预后情况。
  
  关键词:胰腺肿瘤 腺泡细胞癌 体层摄影术,X线计算机 磁共振成像 病理学
  
  12 Cases of Pancreatic Acinar Cell Carcinoma: Imaging Features with Clinical and Pathological Correlation
  
  DAI Yi DENG Lingbo LIAN Chun
  
  Department of Radiology, Peking University Shenzhen Hospital;
  
  Abstract:Objective To analyze the imaging, clinical and pathological features of pancreatic acinar cell carcinoma(ACC) in order to improve the knowledge of this disease. Methods The clinical presentation, laboratoryresults, CT and MRI findings, pathological and immunohistochemistry results in 12 cases with pancreatic ACC proved by pathology were retrospectively analyzed. Results The mean age of 12 patients was 66.6±13.2 years old with 5 males and 7 females.Non-specific clinical symptoms were found.7 masses were located at the head of the pancreas, while the other 5 were located at the body/tail.Most of the lesions were in the shape of round or irregular.The maximal diameter of the largest lesion was 22.7 cm and the mean diameter was 5.1 cm.Most of the lesions(10/12) were without capsules or partly encapsulated, and 11 out of 12 masses were mainly solid in component with different degrees of cystic or necrotic degeneration.Calcification and intratumoral hemorrhage were typically absent.Mild to moderate enhancement was seen in all cases after contrast agent injection, which was less intense than the adjacent normal pancreatic parenchyma, and the peak contrast enhancement was displayed in the arterial or portal venous phase.9 patients were surgically resected and the other 3 were confirmed by biopsy.Pancreatic ductal dilatation was seen in 5 cases and 9 masses demonstrated restricted diffusion on MR diffusion-weighted images.Acinar, cord-like or nest-like arrangement of tumor cells with abundant cytoplasm were seen histologically.The mean overall survival of 12 cases was 31.4 months. Conclusion Certain imaging features,clinical presentations and pathology could be demonstrated in pancreatic ACC.Comprehensive knowledge of this disease could help guide the treatment and prognosis evaluation.
  
  Keyword:Pancreatic neoplasms; Acinar cell carcinoma; Tomography,X-ray computed; MRI; Pathology;
  
  胰腺腺泡细胞癌(acinar cell carcinoma, ACC)是一种罕见的起源于胰腺腺泡细胞和终末分支胰管的外分泌恶性肿瘤,仅占所有胰腺肿瘤的1%[1],1908年由Berner首次报道[2]。ACC具有外分泌功能,胰腺的外分泌部由导管上皮细胞和腺泡细胞构成,腺泡细胞主要分泌淀粉酶、脂肪酶和蛋白酶。尽管腺泡细胞约占胰腺实质体积的82%,导管上皮细胞仅占约4%,但胰腺癌主要发生于导管上皮细胞[3,4],胰腺导管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC)发病率远高于ACC。文献报道ACC预后较差,但优于PDAC,且对化疗药物更为敏感,所以鉴别二者的不同,存在一定的临床价值。临床上对于PDAC的认识比较全面、深入,但是对于ACC的了解存在不足。本研究拟通过回顾性分析经病理证实的12例胰腺ACC患者的临床、影像及病理特征,旨在提高对该病的认识和诊断能力,更好地指导制定临床治疗方案和评估患者预后情况。
  
  表1 影像扫描参数
  
  1 资料与方法
  
  1.1 研究对象
  
  搜集2009年1月至2019年6月在日本东京癌研有明医院经手术或穿刺病理证实为ACC的患者,搜集患者临床及影像资料,临床资料从医院电子病历系统获得,医学影像资料从医学影像传输与存储系统(PACS)获取。患者实验室检查选取该院对胰腺肿瘤患者常规进行检测的7项胰腺相关生化指标进行汇总分析,分别是癌胚抗原(CEA)、糖类抗原19-9(CA19-9)、铁蛋白、转铁蛋白、胰腺癌细胞单克隆抗体Dupan-2、视黄醇结合蛋白(RBP)、免疫球蛋白G4(IgG4)。所有患者行影像学检查前未行有创诊疗及化疗。
  
  1.2 随访及生存终点
  
  患者术后生存现状随访由医院通过电话或电子邮件形式每3个月进行一次,随访时间截止至2019年6月。总生存期,即为从发病至因任何原因引起死亡的时间或随访截止的时间。
  
  1.3 影像学检查方法
  
  11例患者行CT及MR平扫加增强扫描,1例仅行CT平扫加增强扫描。
  
  CT:采用GE Discovery CT750HD、GE Lightspeed 16、GE Lightspeed Ultra、Toshiba Aquilion PRIME扫描仪,扫描范围膈顶至髂前上棘水平,管电压为120 kVp, 管电流为105~524 mA;扫描层厚均为5 mm、层间距1 mm, 平扫及所有增强扫描图像进行1.25 mm重组并传输至PACS。所有患者均先行平扫,然后按照2 ml/kg体重注入碘普罗胺对比剂(优维显,德国Bayer, 300 mgI/ml),注射流率2.5~4 ml/s, 分别于注入对比剂后30 s、65 s及120 s分别行动脉期、门静脉期、延迟期扫描。
  
  MRI:采用Siemens Avanto Skyra、Philips Ingenia Achieva、Toshiba MRT200 Titan 3T、GE MR750w扫描仪,轴位成像,扫描范围膈顶至肾脏下缘水平。序列参数见表1。平扫层厚5 mm, 增强扫描层厚3 mm。动态增强扫描按0.1 mmol/kg体重剂量注射钆喷酸葡胺(Gd-DTPA),然后注入约10 ml生理盐水,注射流率2 ml/s, 分别于注入对比剂后20 s、50 s及110 s分别行动脉期、门静脉期、延迟期扫描。
  
  1.4 影像评价
  
  由两名腹部影像诊断医师(一名腹部影像诊断专家,一名具有7年影像诊断经验的主治医师)分析病变的影像表现并达成共识,主要包括(1)病变所在胰腺的部位及其形态;(2)肿瘤最大径线;(3)有无包膜及完整度;(4)有无脂肪(T1WI正/反相位观察);(5)有无出血、钙化;(6)囊变/坏死及比例;(7)病灶实性部分平扫及三期增强扫描CT值;(8)T2WI病灶主体信号与肾实质信号强度比较;(9)扩散加权成像(DWI)病灶是否扩散受限;(10)病灶远端主胰管内径。
  
  1.5 病理分析
  
  由一名具有10年胰腺病理诊断经验的病理科医师复核组织学切片、大体所见、免疫组织化学及诊断。肿瘤分级依据美国癌症联合委员会(AJCC)标准(第5~8版)确定,仅对进行手术切除治疗的患者进行分级。经手术切除的大体病理观察是否具有以下表现:(1)主胰管内浸润;(2)胰腺前方浸润;(3)胰腺后方浸润;(4)胰内胆管浸润;(5)十二指肠浸润;(6)门静脉系浸润;(7)动脉浸润;(8)胰腺外神经丛浸润。
  
  2 结果
  
  2.1 患者临床资料
  
  搜集2009年1月至2019年6月在日本东京癌研有明医院经手术或穿刺病理证实且临床及影像资料完整的ACC患者12例,男5例(41.7%),女7例(58.3%);发病年龄40~85岁,平均(66.6±13.2)岁(表2)。临床症状主要表现为上腹部疼痛8例,伴有巩膜黄染2例,腹胀2例,消瘦乏力、食欲不振1例,体检发现胰腺占位1例。实验室检查发现CEA升高3例,CA19-9升高5例,铁蛋白升高2例,转铁蛋白升高3例,Dupan-2显著升高1例,RBP减低7例,所有患者IgG4水平均在正常范围。
  
  表2 患者信息
  
  2.2 影像表现
  
  12例ACC均表现为膨胀性或外生性生长,仅2例病灶具有完整包膜,其余为包膜不完整或无包膜。肿块最大约22.7 cm, 平均最大径为5.1 cm。所有病灶内未见明确脂肪,2例患者病变出现钙化,1例患者病变内存在出血。病灶以实性成分为主,大多数患者病变内具有不同程度的囊变坏死。增强扫描肿瘤实性成分均呈较明显强化,其中7例强化峰值出现在动脉期,5例出现在门静脉期。大多数病灶T2WI肿瘤主体较肾实质呈稍高信号,并扩散受限。部分病灶远端胰管呈不同程度扩张改变。具体影像表现见表3。
  
  2.3 病理特征、转移情况
  
  12例患者中9例行手术切除治疗,3例行细针穿刺活检。经手术切除的肿瘤多呈团块状,大体切面呈灰黄色或灰红色,局部可见坏死囊变区域,部分有包膜病灶边界光整。镜下见肿瘤细胞呈腺泡状、“梁索状”、“巢状”排列,胞质丰富,核呈圆形或卵圆形。9例行手术切除治疗的病灶中有5例见主胰管内浸润,4例胰腺前方浸润,7例胰腺后方浸润,1例胰内胆管浸润,3例十二指肠浸润,2例门静脉系浸润,1例动脉浸润,2例胰腺外神经丛浸润。9例行免疫组织化学检查,其中5例行胰凝乳蛋白酶(chymotrypsin)标记检测,均呈阳性;4例行胰蛋白酶(trypsin)标记检测,均呈阳性或弱阳性;4例行嗜铬粒蛋白A(chromograninA)检测,2例阳性,2例阴性。2例合并肝转移,其中1例伴淋巴转移,2例单纯可见周围淋巴转移。
  
  2.4 随访
  
  12例病例均行术后随访。总生存期平均为31.4个月,中位生存期为26.5个月,4例分别于手术切除术后4、5、13、72个月后死亡,1例穿刺活检术后仅行化疗,于确诊39个月后死亡;1例发病时便存在肝及周围淋巴转移,截至目前带瘤生存;6例术后随访13~76个月CT或MR复查未出现复发及转移。
  
  3 讨论
  
  3.1 ACC的临床特点
  
  胰腺ACC是罕见的胰腺原发肿瘤,较少文献对其特点进行系统性分析[1,5,6]。ACC主要见于老年人,仅有15%见于儿童[7],发病高峰约60岁,平均56岁[1],男性多于女性,无明显种族差异[8],胰头多见,亦可发生于胰腺其他部位[7,9]。本研究病例发病平均年龄为66.6岁,与文献报道接近,但本研究男性患者5名,仅占41.7%。大多数ACC患者的临床表现无特征性,多因肿块占位效应或周围及远处转移所致[10],包括体重减轻、腹痛、恶心呕吐、黑便、乏力、厌食、腹泻等[11],黄疸相对少见,除非肿瘤位于胰头部且明显压迫或浸润胆管。
  
  表3 影像表现
  
  胰腺ACC患者的实验室检查无特异性[8]。Holen等[11]报道约8%~16%的胰腺ACC患者实验室检查可有血清脂肪酶增加,并出现皮疹、皮下脂肪坏死、动脉炎、关节痛、血清嗜酸细胞增多等表现,本研究中无患者具有上述表现。此外,本研究中有5例患者CA19-9升高,与部分文献报道不符[6,8]。值得注意的是,本研究中有7例患者RBP降低,RBP是血浆中维生素A的特异转运蛋白,是反映肝脏合成功能的敏感指标,该指标降低幅度与肝脏受损程度一致[12],尚无文献对RBP水平与胰腺ACC的相关性进行报道。
  
  3.2 ACC的病理特点
  
  胰腺ACC的病理特点与其他胰腺侵袭性肿瘤相比,具有一定特征性。由于缺乏特异性临床表现,ACC患者发病时肿瘤往往较大[6,8],其侵袭性较低,多呈膨胀性生长,边界较清,部分有包膜,多为实性,较大病灶中央常见囊变、坏死及出血。本研究中有11例出现不同程度囊变坏死,与文献报道情况吻合。ACC镜下表现为富细胞较致密的结构,由纤维间质分隔呈腺泡状、“梁索状”、“巢状”结构,常见坏死。细胞胞质丰富,含嗜酸性及酶原颗粒,有丝分裂速度常较高。此外,较大的肿瘤常累及浸润邻近结构和组织,如十二指肠、脾及周围血管、神经丛。免疫组织化学标记胰酶产物有助于确诊ACC,Klimstra等[13]报道100%的ACC标记胰蛋白酶阳性,胰凝乳蛋白酶、脂肪酶亦具有较高敏感性,本研究结果与其相符。此外ACC还具有部分内分泌分化倾向,部分病变嗜铬粒蛋白、突触素标记阳性。
  
  3.3 ACC影像学特征分析
  
  根据本研究结果并复习相关文献,笔者认为ACC具有以下影像特征:(1)肿块较大:根据Chaudhary等[8]报道,ACC平均直径为10 cm, <2 cm的ACC罕见,本研究中最大肿块的最大径线为22.7 cm(图1),平均最大径为5.1 cm, 而PDAC的平均直径仅2~3 cm[14]。(2)可发生于胰腺任何位置:本研究中7例病变位于胰头部,5例位于体尾部,数个病例数较多的文献复习结果提示ACC可发生于胰腺任何部位,但位于胰头部的比例低于PDAC[1,5]。(3)病灶边界较清:增强扫描部分病变可见线状强化的包膜,但大多不完整,局部侵犯邻近组织,本研究仅6例(50%)可见包膜,与其他研究结果不尽相同[15]。(4)无脂肪,少见出血和钙化:本研究12例中11例行MR T1WI正反相位扫描,病灶内未见明确脂肪成分,仅1例最大的病灶(22.7 cm)内可见出血,2例可见病灶边缘斑点状细小钙化。(5)以实性成分为主:伴有不同比例的低密度区,该区域增强扫描无明显强化,为出血或坏死囊变区域(图1),本研究中1例无囊变坏死,8例囊变/坏死区域小于病灶体积的25%,与胡敏霞等[16]报道相符。(6)强化方式:ACC多数为乏血供病变[10],强化程度各期低于邻近正常胰腺实质,本研究中仅1例表现为富血供,动脉期强化程度高于正常胰腺实质。本研究7例(58.3%)病变强化后CT值高峰出现于动脉期,随后缓慢廓清,另外5例强化后峰值出现于门静脉期。(7)T2WI信号高于肾实质:本研究中11例行MR检查的病灶中有10例T2WI信号等于或高于肾实质(图2),该征象尚未见文献进行报道,笔者考虑该特点是由于肿瘤细胞胞质丰富、呈腺泡状排列所致,可作为ACC的鉴别特征之一。(8)扩散受限:本研究10例患者行DWI检查,其中9例病灶见明显扩散受限(图1、2),笔者认为与肿瘤细胞排列成结节状较为致密且周围被纤维组织分隔等组织学特点相关,该点与上述影像特征(7)均未见文献进行描述及报道。(9)胰管可有不同程度扩张:既往文献报道ACC少见胰管扩张[15,17],本研究中有5例出现了不同程度的胰管扩张,扩张程度最显著的胰管内径达10 mm, 笔者认为胰管是否扩张与病变位置及主胰管浸润或压迫情况有关,无法作为ACC鉴别的主要征象。
  
  3.4 ACC的鉴别诊断
  
  (1)PDAC:PDAC是最常见的胰腺原发的恶性肿瘤,约占80%~90%[7,18],临床多有腹痛、黄疸表现,胰头部多见,体积较小,平均2~3 cm, 典型影像表现为乏血供病变、延迟强化伴远端胰管扩张,位于胰头病变常合并胆总管扩张。病变较大时常见囊变坏死及侵犯周围组织结构,常见周围淋巴结转移。鉴别点为ACC往往体积较大,边界相对清晰,强化峰值出现较PDAC早[19]。(2)胰腺神经内分泌肿瘤:胰腺神经内分泌肿瘤从组织学到细胞学水平均与ACC相类似,30%的ACC会被嗜铬粒蛋白和突触素标记且神经内分泌肿瘤也会部分表达腺细胞的标记[20]。胰腺神经内分泌肿瘤分为功能性与无功能性两种,前者较小,CT、MR均容易漏诊,呈实性,囊变坏死少见,强化方式为“快进快出”,动脉期往往强化显著;后者体积通常较大,囊变坏死多见,可伴出血。部分肿瘤具有恶性倾向,表现为体积较大、边界不清,胰管扩张、血管包绕、胰腺外播散及扩散受限等[21]。鉴别点为临床症状及强化方式。(3)胰腺实性假乳头状瘤:Law等[22]系统回顾了2744例胰腺实行假乳头状瘤病例,该肿瘤好发于年轻女性,其中女性占比达87.8%,平均年龄28.5岁,因此,发病年龄和性别具有鉴别意义。肿块边界清,多见于体尾部,多有包膜,钙化常见,体积较大的肿瘤可伴囊变、出血,强化方式为渐进性强化,病变少有累及胰管及胆管,因此较少出现胰管、胆管扩张表现,此外实性假乳头状瘤较少出现黄疸、体重减轻等症状。
  
  3.5 ACC的治疗及预后
  
  ACC患者的总体5年生存率低于10%,但进展速度低于PDAC[11]。本研究中ACC患者的肿瘤分级多为Ⅱ级(66.7%),对于早期ACC患者,手术治疗仍是首选,无论是否进行手术,生存情况优于其他胰腺恶性肿瘤[6]。但由于大多数ACC患者发病时候,肿瘤体积较大,部分病灶已累及周围结构,无法切除[20],且术后复发率较高,现仍然没有针对ACC患者明确的治疗指南。对于无法手术且具有远处转移的患者,临床常采取单纯化疗或联合放、化疗的治疗措施。相关研究报道,由于部分ACC患者检测到APC基因/β连环素通路的突变,对于已远处转移的ACC患者,可以采用与结直肠癌患者相似的化疗方案,即采用吉西他滨及5-氟尿嘧啶,能有效延长ACC患者中位生存期[23]。然而,由于缺乏大宗数据支持,效果尚不明确。
  
  综上所述,ACC为罕见的胰腺原发恶性肿瘤,好发于老年人,男性较为多见,影像表现为胰腺较大肿物,以实性为主且常伴液化坏死,可有胰管扩张,强化程度较正常胰腺实质低,增强后强化峰值多位于动脉期或门静脉期,部分可出现胰管扩张,少见出血钙化,T2WI信号高于肾实质,扩散受限,预后优于PDAC,新辅助化疗的疗效仍不确切。胰腺ACC临床、影像及病理具有一定特征性,全面认识该疾病可更好地指导临床制定治疗方案及评估患者预后情况。
  
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