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进展期胃癌No.8p组淋巴结转移相关临床病理参数分析

更新时间:2021-10-11 08:17点击:

  摘    要:目的 探讨进展期胃癌D2根治术中No.8p淋巴结转移与临床病理参数的相关性。方法 回顾性分析安徽医科大学附属六安医院2018年1月至2020年12月70例进展期胃癌患者的临床资料,采用多因素logistic回归分析肿瘤大小、发生部位、组织类型、组织学分级、Borrmann分型、浸润深度、肿瘤N分期、No.8a组淋巴结转移情况与No.8p组淋巴结转移的关系。结果 No.8p组淋巴结转移率为11.43%。单因素分析显示,病灶位于胃大弯侧和小弯侧、低分化和高中分化、浸润型和局限型、No.8a组淋巴结转移与否之间,No.8p组淋巴结转移情况差异存在统计学意义(P<0.05)。logistic多因素分析显示,肿瘤位于小弯侧、低分化、No.8a组淋巴结转移是No.8p组淋巴结转移的危险因素(P<0.05)。结论 进展期胃癌No.8p组淋巴结转移率较高,肿瘤位于小弯侧、低分化、No.8a组淋巴结转移时需重视No.8p组淋巴结转移。
  
  关键词:胃癌,进展期 胃癌根治术 淋巴结转移 淋巴结清扫
  
  胃癌早期症状常不明显,约3/4患者发现时已是中晚期[1-4]。目前,手术仍是胃癌的主要治疗手段,D2淋巴结清扫是进展期胃癌标准手术方式[5],清扫围绕No.7、8、9组淋巴结,No.8a组淋巴结属于D2清扫范围,而No.8p组淋巴结的清扫与否尚存在分歧。本研究回顾性分析70例进展期胃癌D2根治术中加行No.8p组淋巴结清扫患者的临床资料,探讨No.8p组淋巴结在进展期胃癌中转移的比例及与肿瘤大小、发生部位、组织类型、组织学分级、Borrmann分型、浸润深度、肿瘤N分期、No.8a组淋巴结转移情况的相关性,以期为进展期胃癌行No.8p组淋巴结清扫提供参考依据。
  
  1 资料与方法
  
  1.1 一般资料
  
  回顾性分析2018年1月至2020年12月安徽医科大学附属六安医院70例进展期胃癌D2根治术中加行No.8p组淋巴结清扫患者的临床资料,患者年龄45~81岁,平均 (68.6±4.3)岁,其中男性48例、女性22例。纳入标准:①病理学诊断为胃腺癌;②术前影像学检查提示为进展期胃癌;③无相关手术禁忌证;④采用开放/腹腔镜下手术治疗。排除标准:①术前影像学检查提示远处转移;②术前检查存在腹水或胸水;③严重合并症(心血管疾病急性期、脑血管疾病急性期、重度肺功能障碍等)。根据日本胃癌协会2017年第15版胃癌处理规约对No.8组淋巴结进行定义:No.8a组淋巴结位于肝总动脉前方和上方,No.8p组淋巴结位于肝总动脉后方。
  
  1.2 手术方式
  
  48例患者行根治性全胃切除术(食管空肠Roux-en-Y吻合术);22例患者行远端胃癌根治术(毕Ⅰ式吻合6例、毕Ⅱ式吻合10例、残胃空肠Roux-en-Y吻合6例),其中2例合并脾切除。No.8p组淋巴结清扫方法:游离大网膜,清扫幽门下组淋巴结,显露胃网膜右动静脉,分别给予离断结扎,清扫幽门上淋巴结,暴露胃右动脉,于根部离断并结扎,幽门下离断十二指肠;将胃向左上方牵拉,暴露胰腺,助手用纱布轻压胰腺,充分显露胰腺上缘,应用超声刀将胰腺上缘被膜打开,清扫胰腺上缘与肝总动脉淋巴结,注意避免损伤胰腺及肝总动脉,肝总动脉与胰腺上缘间有数支小血管,应用超声刀慢档位充分止血,当清扫至肝总动脉上方时,轻下压血管,沿动脉表面继续向上、向后清扫淋巴结,此处常存在肿大或者相互融合淋巴结,可出现出血及淋巴瘘,操作过程中应小心、仔细,必要时缝扎血管和可疑淋巴管;沿胰腺上缘清扫左至腹腔动脉,向右显露肝固有动脉、胃十二指肠动脉及门静脉左侧壁,将No.8a、No.8p组淋巴结完整一并切除。
  
  1.3 观察指标
  
  根据胃癌诊疗规范(2018年版),分析70例患者的肿瘤大小、病灶部位、组织类型、组织学分级、Borrmann分型、浸润深度(T分期)、淋巴结转移情况(N分期)[6]、No.8a组淋巴结转移数及No.8p组淋巴结转移数,根据No.8p组淋巴结转移与否进行分组,分析No.8p组淋巴结转移与肿瘤大小、发生部位、组织类型、组织学分级、Borrmann分型、浸润深度(T分期)、肿瘤淋巴结转移情况(N分期)、No.8a组淋巴结转移数的关系。
  
  1.4 统计学方法
  
  使用SPSS 17.0软件对数据进行分析,计量资料以x¯±s表示,计数资料用频数和率表示,率的比较采用χ2检验,No.8p组淋巴结转移与否相关因素采用多因素logistic 回归分析,以P<0.05为差异有统计学意义。
  
  2 结果
  
  2.1 手术一般情况
  
  70例胃癌患者中开放手术42例,腹腔镜辅助手术28例,平均手术时间(213.8±32.6)min, 平均出血量(164.5±28.6)mL,术后平均住院日(10.2±2.1)d。术后并发症:肺部感染1例、吻合口出血1例、淋巴瘘2例,积极内科保守治疗后均痊愈出院。
  
  2.2 No.8p组淋巴结转移与否的单因素分析
  
  70例患者一共清扫No.8p组淋巴结104枚, No.8p组淋巴结转移8例,转移率为11.43%。病灶位于胃大弯侧和小弯侧、组织学分级低分化和高中分化、浸润型和局限型、No.8a组淋巴结转移与否之间,No.8p组淋巴结转移情况差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
  
  表1 No.8p组淋巴结转移与否的单因素分析(例)
  
  2.3 No.8p组淋巴结转移与否的多因素分析
  
  以单因素分析差异有统计学意义的指标为自变量,以No.8p组淋巴结转移与否为因变量进行logistic分析,赋值见表2。结果显示肿瘤位于小弯侧、组织学低分化和No.8a淋巴结阳性是No.8p组淋巴结转移的危险因素。见表3。
  
  表2 No.8p淋巴结转移与否相关变量的赋值情况
  
  表3 No.8p组淋巴结转移与否的多因素分析
  
  3 讨论
  
  对于进展期胃癌,术中淋巴结清扫与患者预后密切相关,而目前针对胃癌根治术中淋巴结清扫范围存在一定争议[7],尤其是8p组淋巴结清扫。有学者[8]认为,对于无明显淋巴结转移的胃癌患者扩大淋巴结清扫范围不能提高患者生存率,反而导致手术并发症的增加;也有学者[9-10]提出,进展期胃癌根治术中施行第3站淋巴结清扫能提高患者无疾病生存期及生存率。
  
  本研究70例患者在胃癌D2根治术中加No.8p淋巴结清扫,术后肺部感染1例,考虑与基础肺疾病、高龄有关。因此,高龄患者应注重围手术期肺部管理,术后应积极抗炎、化痰、雾化吸入、辅助咳嗽、咳痰及止痛等治疗,鼓励早期下床活动,减少术后肺部感染的发生。吻合口出血1例,分析与凝血异常、营养状况差等有关,手术吻合口处理,要保证吻合口血供,同时避免吻合口张力过大。笔者经验:术中插入胃管至吻合口附近,经胃管注入生理盐水50~100 mL后再由胃管吸出,通过观察液体颜色,判断吻合口有无活动性出血。淋巴瘘2例,分析与胃周淋巴结转移多、清扫范围广有关,淋巴瘘为淋巴结清扫所致,术中应仔细操作,对于可疑淋巴管,均应结扎,特别当扩大淋巴结清扫时,更应操作谨慎。在进展期胃癌D2根治术中加行No.8p组淋巴结清扫是安全可行的。
  
  本研究结果显示,进展期胃癌中No.8p组淋巴结转移率为11.43%,与国内相关文献报道一致[11-12],提示该站淋巴结清扫有一定的临床意义和价值,有利于进一步明确患者病理分期,准确判断预后,提高R0切除率。本研究结果显示,病灶位于小弯侧相对于大弯侧,No.8p组淋巴结转移率明显增加,这和程元光等[13]研究结果相一致,其原因可能是肿瘤位于小弯侧时更易沿胃左血管向腹腔动脉、肝总动脉周围淋巴结转移,从而No.8p组淋巴结转移率增加。No.8a组淋巴结转移No.8p组淋巴结转移风险增加,分析为两组淋巴结包绕肝总动脉,解剖关系密切,易发生相互转移,术中存在可疑No.8a组淋巴结转移时笔者建议积极清扫No.8p组淋巴结。笔者提倡术中行No.8a、No.8p组淋巴结一并清扫,提高R0切除率。组织学分级为低分化型No.8p组淋巴结转移亦增多,考虑低分化型肿瘤的恶性程度高,说明肿瘤恶性程度越高,更易发生淋巴结转移,胃癌的恶性程度仍然是决定淋巴结是否转移的关键因素。本研究中浸润深度与No.8p组淋巴结转移无明显相关性,与权蕊良等[14]、李杭等[15]研究结果不一致,考虑与本研究样本量较小有关,需进一步扩大样本量分析。
  
  综上分析,对于进展期胃癌,术中应综合肿瘤发生部位、组织学分级及No.8a组淋巴结转移等情况,制定合理的淋巴结清扫范围。然本研究病例数有限,腹腔镜开展进展期胃癌手术仍处于探索阶段,需要大样本数据和/或前瞻性随机对照研究进一步明确No.8p组淋巴结清扫的意义和价值。
  
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