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黄色肉芽肿性胆囊炎患者的20例影像学和组织病理学特征研究

更新时间:2020-09-17 08:56点击:

  摘要:目的:探讨黄色肉芽肿性胆囊炎(XGC)患者影像学和组织病理学特征。方法:回顾性分析我院经手术后组织病理学检查证实的20例XGC患者CT、MRI和组织病理学特点。结果:CT检查显示,90.0%患者胆囊增大,100.0%胆囊增厚,其中局限性增厚为35.0%,弥漫性增厚为65.0%。20.0%增强扫描在动脉期发现囊内强化结节,75.0%在静脉期发现多发低密度结节。75.0%见胆囊结石,75.0%肝脏与胆囊间隙不清,40.0%增强扫描发现胆囊黏膜线连续,60.0%胆囊黏膜线中断;在12例检查了MRI的患者中,91.7%胆囊增大,100.0%胆囊增厚,其中局限性增厚为50.0%,弥漫性增厚为50.0%,且呈“夹心饼干征”。100.0%在增厚的胆囊壁内发现多发结节状异常信号,100.0%在静脉期强化囊壁内发现低信号结节,100.0%见胆囊结石,91.7%肝脏与胆囊间隙不清,58.3%胆囊黏膜线连续,41.7%胆囊黏膜线中断。25.0%胆囊黏膜剥脱呈网格状改变;大多数病例胆囊组织呈纤维组织增生伴炎性细胞浸润,增厚囊壁内见大量泡沫样细胞聚集形成肉芽肿状结构。结论:XGC患者存在较为典型的影像学特征,了解这些特点对术前做出正确的诊断和处理非常重要。
 
  关键词:电子计算机体层扫描磁共振成像胆囊慢性炎症诊断黄色肉芽肿性胆囊炎
 
黄色肉芽肿性胆囊炎(xanthogranulomatouscholecystitis,XGC)即纤维性黄色肉芽肿性胆囊炎或蜡质样组织细胞肉芽肿。该病以胆囊慢性炎症为基础,是一种少见的良性胆囊炎性疾病[1,2]。1986年,中国首次报道XGC,随后逐渐受到临床的重视[3]。XGC发病率较低,约占胆囊炎性疾病的0.7%~13.2%[4]。虽然GXC是良性病变,但却可有侵袭性的表现,组织病理学以胆囊壁间形成胆汁性肉芽肿、伴有泡沫细胞和广泛的纤维化结构为特征[5]。目前普遍认为,治疗XGC的最佳方法为手术切除。XGC的临床和影像学诊断较为困难,术前极易误诊为胆囊癌,导致进行不必要的根治性胆囊切除术,大大增加了术中术后各类并发症的发生率[6]。因此,XGC术前的准确诊断对改善患者预后具有重要的临床意义。随着影像学技术的不断发展,CT检查和MRI检查成为临床诊断XGC最常见和最重要的影像学方法[7,8,9]。本研究分析了20例我院经手术后组织病理学检查证实的XGC患者的临床资料,重点回顾性分析了CT和MRI表现特征,现报道如下。
 
 
1、资料与方法
 
 
1.1 研究对象
 
2019年1月~2019年9月于我院接受治疗的XGC患者20例,男性16例,女性4例;年龄为41~76岁,平均年龄为(52.43±3.17)岁。全部病例临床表现为右上腹部疼痛、腹胀、恶心、食欲不振;6例出现背部放射性疼痛;8例出现发热;3例有黄疸。18例外周血白细胞计数升高,20例直接胆红素水平升高,17例总胆红素水平升高,12例CA-199升高。排除标准:(1)伴有严重的心、脑功能障碍;(2)伴有恶性肿瘤或严重的全身性疾病。
 
1.2 CT检查使用
 
GELightspeed16排或PhilipsBrilliance64排多层螺旋CT机,扫描前患者行常规肠道准备,扫描范围为自肺底至双肾下极水平,增强扫描采用对比剂为碘海醇85ml(浓度为350mg/ml),以3m/s流速经肘部静脉团注,监测腹主动脉CT值,增加100HU后触发行动脉期扫描,延迟30s后行门静脉期扫描,注射对比剂后300s行延迟期扫描。扫描参数为100kV管电压,400mA管电流,FOV自动,螺距为0.6,层厚和层间距分别为10.0mm和9.5mm,矩阵512×512。重建层厚和层间距,分别为1.5mm和1.2mm。对增强CT影像行三维重建。
 
1.3 MRI检查
 
使用德国西门子Avanto1.5T超导高场强MRI扫描机,采用8通道体部相阵控线圈。为防止出现运动伪影,在检查前对患者行呼吸训练。患者取仰卧位,头部先进。先进行如下扫描:(1)行冠状位真实稳态进动快速成像(TRUE-FISP)扫描,扫描参数为:TR/TE3.7ms/1.9ms;视野350mm×350mm;层厚5mm;矩阵512×512;层间隔6.5mm;带宽500Hz。(2)行轴位同反相位双回波T1W平扫,扫描参数为:TR/TE110ms/2.4ms;视野260mm×350mm;层厚6mm;矩阵384×512;层间隔7.8mm;带宽380Hz。(3)行轴位半傅里叶采集单次激发快速自旋回波序列T2W平扫,扫描参数为:TR/TE1000ms/85ms;视野260mm×350mm;层厚6mm;矩阵192×256;层间隔7.8mm;带宽390Hz。(4)HASTE薄层半傅里叶采集单次激发快速自旋回波序列薄层3D磁共振胰胆管造影(3D-MRCP)扫描,扫描参数为:TR/TE1250ms/90ms;视野300mm×300mm;层厚4mm;矩阵512×512;层间隔4mm;带宽195Hz。(5)HASTE厚层半傅里叶采集单次激发快速自旋回波序列厚层2D磁共振胰胆管造影(2D-MRCP)扫描,扫描参数为:TR/TE4500ms/750ms;视野350mm×350mm;层厚40mm;矩阵384×384;层间隔40mm;带宽150Hz。然后,进行上腹部三维容积插值屏气(3D-VIBE)序列多期动态增强扫描,扫描参数为:TR/TE4.8ms/2.3ms,激励角12°;视野280mm×370mm;层厚2.5mm;矩阵320×512;层间隔2.5mm;带宽300Hz。对比剂为扎喷酸葡胺注射液(北京北陆药业股份有限公司),以2ml/s的速率经前臂静脉采用高压注射器注入,剂量为0.2mmol.kg-1,注射对比剂后分别延迟20s、45s和60s扫描,扫描范围覆盖十二指肠至肝脏隔顶部。最后,行常规2D梯度回波(GRE)T1W序列轴位扫描(TR/TE180ms/2.5ms;视野260mm×350mm;层厚6mm;矩阵320×512;层间隔7.8mm;带宽260Hz)和冠状位扫描(TR/TE180ms/2.5ms;视野400mm×400mm;层厚7mm;矩阵384×384;层间隔9mm;带宽260Hz)。
 
1.4 图像分析
 
观察影像学资料的重点包括:(1)胆囊是否扩大,并测量其大小;(2)胆囊壁是否存在增厚,并测量其厚度。判断其为局限性增厚(增厚程度<50%胆囊周长),还是弥漫性增厚(增厚程度>50%胆囊周长);(3)胆囊壁内结节;(4)胆囊结石;(5)胆囊黏膜连续性;(6)胆囊周围组织改变;(7)是否有胆囊癌征象。
 
 
2、结果
 
 
2.1 CT表现
 
18例(90.0%)出现胆囊增大,最大约11×7×13cm;20例(100.0%)出现胆囊壁增厚,厚度约为3~14cm,其中局限性增厚7例(35.0%),弥漫性增厚13例(65.0%,图1);增强扫描在动脉期发现壁内强化结节4例(20.0%),直径约为2~6cm,静脉期出现增厚强化壁内多发低密度结节15例(75.0%,图2);15例(75.0%)有胆囊结石(图3),最大直径约为19mm。其中多发结石为14例(70.0%),单发结石1例(5.0%);15例(75.0%)出现肝脏与胆囊间隙不清,其中有1例出现胆囊内点状气体,胆囊与十二指肠间隙消失;8例(40.0%)增强扫描在动脉期出现胆囊黏膜线连续,12例(60.0%)胆囊黏膜中断(图3),4例(20.0%)出现黏膜剥脱呈网格状改变,其中1例(5.0%)胆囊与胃窦部小弯侧黏连(图3)。
 
图1腹部CT表现胆囊壁呈弥漫性增厚,增强后呈“夹心饼干征”,内壁粘膜线完整
 
图2腹部CT表现胆囊壁呈不均匀增厚,壁内呈多发低密度结节,肝内胆管和胆总管扩张
 
图3腹部CT表现胆囊壁呈不规则增厚,胆囊内结石,局部胆囊壁黏膜中断,与胃窦部小弯侧黏连
 
2.2 MRI表现
 
在12例接受了MRI检查的XGC患者,11例(91.7%)出现胆囊增大,最大约11×6×14cm;12例(100.0%)出现胆囊壁增厚,厚度约为3~13cm,其中局限性增厚6例(50.0%),弥漫性增厚6例(50.0%)。在T1WI呈等信号,T2WI呈略高信号,增强扫描动脉期呈“夹心饼干征”(图4);在增厚的胆囊壁内出现多发结节状异常信号12例(100.0%),平扫在T1WI呈低信号,T2WI呈高信号。12例(100.0%)增强扫描在静脉期见强化囊壁内低信号结节;12例(100.0%)出现胆囊结石,全部为多发结石,其中有2例(16.7%)为胆囊结石合并胆总管结石,1例(8.3%)为泥沙样结石,在T2WI呈低信号结节;11例(91.7%)肝脏与胆囊间隙不清,其中有1例出现胆囊内点状气体,胆囊与十二指肠间隙消失;增强扫描7例(58.3%)在动脉期胆囊黏膜连续,5例(41.7%)胆囊黏膜中断,其中3例(25.0%)出现黏膜剥脱,呈网格状改变。
 
图4腹部MRI表现T2WI轴位图像表现为泥沙样胆囊结石,壁内结节呈高信号;T1W1轴位图像表现为壁内结节低信号;增强扫描在门静脉期轴位图像表现为胆囊壁“夹心饼干征”(左至右)
 
2.3 术中所见
 
在20例XGC患者中,4例行腹腔镜下胆囊切除术,16例行常规开腹手术(其中3例先行腹腔镜手术,由于胆囊与腹膜或肝脏严重粘连,纤维化,分离胆囊困难,转为常规开腹手术)。术中,15例XGC患者胆囊被完全切除,4例由于胆囊与腹膜或肝脏严重粘连,行逆行胆囊部分切除,1例XGC患者胆囊穿孔且与十二指肠形成内瘘,故行胆囊切除和十二指肠瘘口修补术。剥开胆囊发现胆囊结石20例,胆囊结石合并胆总管结石3例,胆囊与腹膜或/和结肠肝曲粘连1例,胆囊与结肠肝曲粘连1例,胆囊与腹膜黏连1例,胆囊与胃窦黏连1例。相邻肝床形成脓肿4例。
 
2.4 组织病理学表现
 
大体上,剖开胆囊,发现8例(40.0%)患者胆囊壁呈局限性增厚,12例(60.0%)呈弥漫性增厚,囊壁质地硬;镜下见,1例胆囊黏膜溃疡。大多数病例胆囊组织呈纤维组织增生伴炎性细胞浸润,增厚囊壁内见大量泡沫样细胞聚集形成肉芽肿状结构;1例见胆囊低级别上皮内瘤变;1例伴胆囊腺肌症。免疫组织化学检查显示,1例XGC患者胆囊壁内不同区域见明显的异形细胞和核分裂像。
 
 
3、讨论
 
 
XGC是一种以胆囊慢性炎症为基础、较为少见的特殊类型的良性胆囊炎性病变[10,11]。最早,由McCoyetal于1976年正式命名[12],在临床上又被称为纤维性黄色肉芽肿性胆囊炎、蜡质样组织细胞肉芽肿、胆汁肉芽肿性胆囊炎等。由于发病率较低和研究病例数较少的缘故,文献报道的发病年龄和性别并不一致,一般以中老年女性为主,但也有研究报道男性患者多于女性[13]。本组20例研究对象中男性16例,明显多于女性。临床表现没有较明显的特异性症状和体征,与普通胆囊炎症相似。随着疾病的发展,可出现胆囊增大、胆囊壁增厚、胆囊与周围组织器官黏连、形成肿块、胆囊壁肉芽肿压迫胆总管、胆囊结石、阻塞性黄疸等[14]。
 
XGC患者胆囊内多伴有胆囊结石[15,16,17,18,19]。CT检查结果可发现高、等、低混杂密度结节,而MRI检查则主要表现为T1WI等、高信号和T2WI胆囊腔内低信号充盈缺损。对于胆囊结石,MRI检查的敏感性、特异性和准确性要稍高于CT检查[20]。
 
在CT和MRI增强扫描,可见在强化的胆囊黏膜层和浆膜层与水肿低信号的肌层形成“夹心饼干征”[21]。与胆囊癌相比,XGC患者胆囊黏膜线完整的比例较高【22】。CT增强扫描在胆囊壁内发现多发低密度结节和MRI发现囊壁内结节被认为是XGC的典型表现[23,24]。
 
 
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