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妊娠合并肺动脉高压的研究进展

更新时间:2021-01-18 08:36点击:

  胡诗曼 石中华
  
  
  南京医科大学 南京医科大学附属妇产医院南京市妇幼保健院产科
  
  
  关键词:
  
  
  妊娠 肺动脉高压 分类及病因 病理生理 临床管理策略
  
  
  肺动脉高压是一种可能导致慢性右心衰竭的多病因疾病,其临床特征表现为肺血管重构、肺血管阻力持续增加。重度肺动脉高压可导致孕产妇心力衰竭[1],其死亡率高达6%~25%,新生儿死亡率为8%[2]。肺动脉高压的诊断标准为:静息状态下,右心导管检测平均肺动脉压≥25mm Hg、肺动脉楔压<15mm Hg,同时肺动脉阻力>3WU[3]。临床上对于孕产妇通常使用超声心动图三尖瓣反流速度来诊断妊娠合并肺动脉高压。本文将从妊娠合并肺动脉高压分类及病因、病理生理、临床处理决策、分娩方式的选择等方面进行综合分析和总结。
  
  
  1 肺动脉高压的分类
  
  
  根据发病原因、病史的不同,世界卫生组织将肺动脉高压分为五型:1型,动脉型肺动脉高压;2型,左心疾病导致的肺动脉高压;3型,缺氧和/或肺部疾病导致的肺动脉高压;4型,慢性血栓栓塞性肺动脉高压;5型,原因不明或多因素导致的肺动脉高压[4-5]。
  
  
  2 肺动脉高压的病因
  
  
  目前先天性心脏病是妊娠合并肺动脉高压的首要病因,其中重度先天性心脏病占比高,且以房间隔缺损和室间隔缺损较多。随着广谱抗生素的使用,风湿性心脏病发病率逐年下降,成为妊娠合并肺动脉高压的次要原因。重度子痫前期、系统性红斑狼疮、心肌病后遗症等也是妊娠合并肺动脉高压重要原因[6]。《2018 ESC妊娠期心血管疾病管理指南》[7]指出,肺动脉高压患者应避免妊娠,多数肺动脉高压患者合并先天性心脏病,在妊娠前可以识别,但仍有部分患者发病隐匿。因此充分认识妊娠合并肺动脉高压的病因及分类有助于筛查高危人群,从而进行早期诊断、早期干预。
  
  
  3 妊娠合并肺动脉高压的病理生理
  
  
  妊娠早期轻度肺动脉高压患者常无症状,中度以上可有心悸、呼吸困难、胸闷及咳嗽咳痰等明显临床症状[8]。正常情况下,妊娠期子宫胎盘及各组织器官血流量增加,血容量增加40%~45%,血管阻力降低,产妇平均肺动脉压与妊娠前基本一致。肺动脉高压患者由于肺血管重构、激素致肺血管扩张,肺动脉阻力进一步降低,使肺血管对高肺血流量的代偿能力下降[9],难以适应血容量和心输出量的增加,平均肺动脉压进一步升高。肺动脉压升高使右心后负荷增加、右心室代偿性肥大、机体氧耗增加,逐渐发展为右心衰竭,甚至全心衰竭。加之妊娠期母体耗氧量增加,自身氧储备减少,加重病情,低氧血症发生风险因此增加。低氧血症时,母体血循环处于低氧状态,胎儿营养摄入不足,围生期并发症如胎儿生长受限、宫内窘迫,甚至胎死宫内等发生增加[10]。同时,妊娠期血液处于高凝状态,加剧了肺动脉栓塞和静脉血栓的发生风险,容易使患者病情进一步恶化。
  
  
  妊娠合并肺动脉高压患者于妊娠晚期、分娩期、产后3天心脏负担增加,最易发生心力衰竭,是最危险的时期[11]。妊娠期血容量增加于32~34周达到最大值,伴随产妇心率逐渐增加,肺血管阻力迅速变化,增加了妊娠晚期心力衰竭的风险。分娩期患者全身血容量和血压急剧变化。子宫收缩、第二产程产妇屏气用力、胎盘娩出胎盘循环停止及疼痛紧张等因素,使大量血液进入体循环,回心血量增加,且腹压骤降,腹腔血管迅速扩张,大量血液向内脏灌注,加重心脏负担。因此分娩期是心脏负担最重的时期。产后3天子宫收缩复旧部分血液回流到心脏,妊娠期组织间潴留的液体也开始回到体循环,造成血容量继续增加,加重心脏负担[12]。因此在这三个时期,应加强孕产妇管理,严密监测心肺状态,防止出现心力衰竭。
  
  
  4 妊娠合并肺动脉高压的临床处理策略
  
  
  4.1 孕前
  
  
  《异常情况的分类指导标准》[13]指出,心脏病妇女属于禁忌生育人群。在孕前已诊断出重度肺动脉高压的女性患者应采取有效避孕措施避免生育,已知或可疑患有肺动脉高压的患者应做好产前咨询和风险评估,有心脏病家族史的育龄女性需做好基因检测与筛查[14]。
  
  
  4.2 妊娠期肺动脉高压的管理
  
  
  4.2.1 治疗性流产
  
  
  MARTIN等[15]认为,妊娠合并肺动脉高压是高危妊娠,孕产妇病死率高,因此对于确定妊娠的肺动脉高压患者,不论WHO标准评定的心功能等级如何,应尽快终止妊娠。一旦决定终止妊娠,应选择患者生命危险最小的时机,并尽量在有体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)和心肺移植条件的医疗机构进行。李月等[16]认为,肺动脉高压患者WHO心功能分级处于Ⅲ或Ⅳ级,病情进行性发展并伴有严重右心功能不全,或伴右心衰竭和继发其他器官功能衰竭者为高危患者,对于此类患者强烈建议早期治疗性流产。应严密监测心功能分级较好且不愿终止妊娠的患者,必要时可提早进入重症监护室,由多学科共同制订治疗方案。
  
  
  4.2.2 妊娠期间治疗
  
  
  妊娠合并肺动脉高压的治疗目前尚无明确指南,临床上多采取对症治疗改善患者症状,密切监护预防用药防止病情恶化,优化氧合改善肺循环以获得良好母婴结局[17]。妊娠合并肺动脉高压的治疗包括常规治疗和靶向治疗。
  
  
  4.2.2.1常规治疗
  
  
  (1)支持治疗:避免劳累、感染,避免不良刺激如紧张、疼痛、体位改变等,应在医生建议下适量运动。嘱患者尽量采取左侧卧位,防止出现头晕恶心等仰卧综合征症状,安抚患者减轻焦虑。适当给氧,改善氧合,避免低氧血症的发生[18]。(2)抗凝:妊娠期由于激素和血液学变化,凝血与抗凝失衡,导致不同程度的高凝状态,加剧了患者血栓栓塞的风险,使用抗凝药物成为必要。应根据不同风险层次进行针对性抗凝治疗。抗凝药物的选择需要根据患者疾病、孕周、母体出血风险、药物对胎儿致畸作用等综合考虑进行选择。早期开始预防性使用低分子肝素进行抗凝治疗,并持续到产后,产后若无禁忌证,可以口服抗凝药。(3)液体管理:妊娠期液体管理较为复杂,一方面血容量增加,一方面血管扩张和失血造成液体丢失,需要根据临床情况具体判断。考虑到右心负荷,没有明确大量丢失液体的情况下限制补液。利尿疗法也可用于管理右心室超负荷,临床上通常表现为颈静脉怒张、下肢水肿,偶有腹水出现。在妊娠期血容量的增加对于右心功能已经出现衰竭的患者是难以耐受的[15]。
  
  
  4.2.2.2靶向治疗
  
  
  靶向治疗适用于WHO分类的1型肺动脉高压患者,涉及不同类型的肺血管扩张药物。血管扩张剂主要分为钙离子阻滞剂、内皮素受体拮抗剂、可溶性鸟苷酸环化酶激活剂、前列环素类似物、磷酸二酯酶-5抑制剂以及吸入一氧化氮等[19]。钙离子阻滞剂是常用的非选择性血管扩张药物,可以降低全身和肺血管阻力,对于心脏分流的患者可能造成分流逆转或难治性低氧血症。使用钙离子阻滞剂时,还可能对体循环及心排血量产生产生影响而诱发血管神经性晕厥[20]。内皮素受体抑制剂因对胎儿有致畸作用而在妊娠期禁用。西地那非和他达拉非都是口服鸟苷酸环化酶激活剂,可以改善肺动脉高压患者的肺血流动力学和运动能力。前列环素可引起血管舒张和抑制平滑肌增生,目前埃前列烯醇、曲前列素和伊洛前列素等已在临床使用并取得良好疗效。NO是血管平滑肌强有力的扩张剂,吸入NO具有直接的血管扩张作用,从而降低肺动脉压,但应注意停止后肺动脉压快速反弹,及其会带来血小板功能抑制、高铁血红蛋白血症等不良反应,因此临床应谨慎应用[21]。
  
  
  4.2.3外科治疗
  
  
  在晚期或失代偿性肺动脉高压的患者中,右心衰竭的发展是潜在的致命过程,治疗方式通常针对降低右心负荷并最大限度地优化氧合及灌注。手术选择包括房间隔造口术、肺移植和心肺联合移植。
  
  
  房间隔造口术通过一个右向左的心房分流术来释放一些来自右心到左的压力,虽然脱氧血液被带到全身循环会造成动脉血氧饱和度的降低,但心输出量的增加使得这种降低人体可以忍受[22]。房间隔切除术对重度肺动脉高压和顽固性右心衰患者具有缓解作用。
  
  
  对于血流动力学不稳定并伴有严重肺动脉高压的患者,可以采用ECMO。ECMO并不是一种最终治疗手段,而是作为桥梁,代替患者失代偿的器官,改善气体交换[23],使得患者可以接受移植等治疗。
  
  
  移植的选择包括单肺移植、双肺移植和心肺联合移植。目前对于肺动脉高压患者的心肺移植最佳类型并无统一定论。临床上肺移植选择较多,心肺联合移植通常是顽固性右心衰竭患者的保留选项。肺动脉高压患者相比于其他肺部疾病患者,肺移植的肺分配评分较低、移植率低,等待死亡率较高[24]。
  
  
  4.3 终止妊娠时机及分娩方式选择
  
  
  肺动脉高压患者的最佳分娩时间尚无定论,但有计划的终止妊娠有利于资源和人员的调配、降低母体失代偿后分娩的可能性。因此,有学者主张在34~36周结束妊娠[25],但由于肺动脉高压患者的特殊性,指征性和自发性早产率均增加,报告指出指征性和自发性早产率为22%~78%[26-28]。因而何时终止妊娠合并肺动脉高压患者妊娠,应根据患者的心功能状态、肺动脉压力和孕周等综合评估决定。
  
  
  轻中度肺动脉高压、耐受较好的患者应在严密监测下行期待治疗,积极预防并治疗心力衰竭,促胎肺成熟,尽量延长孕周至34周,在胎儿发育较好的情况下结束妊娠。重度肺动脉高压、心功能分级为Ⅲ~Ⅵ级的母儿均有生命危险,应在治疗心衰的同时尽早剖宫产结束妊娠。
  
  
  关于妊娠方式的选择,阴道分娩失血量小、感染率低、血栓栓塞风险较小,但是产程时间较长,可能导致高碳酸血症和低氧血症,同时疼痛、紧张等因素会加重心脏负荷[29]。剖宫产产程较短,对患者疼痛刺激小、能有效避免紧张焦虑。择期剖宫产准备充足,可以个体化多学科管理和应用ECMO装置,更有利于对患者的全面监护[26],但剖宫产麻醉存在一定风险。研究认为,对于重度肺动脉高压患者使用全身麻醉不一定比硬膜外麻醉安全[30]。硬膜外麻醉对血流动力学改变小,且患者术中处于清醒状态,利于观察配合。而全麻抑制心脏收缩,使心肺代偿功能进一步下降,且全麻药物起效快,全麻诱导及插管过程中可能使肺动脉压迅速升高[31]。
  
  
  尽管很多专家提倡剖宫产,但仍缺乏支持这一建议的确切证据。欧洲心脏病学会的最新指南反映了现有证据证明计划剖宫产或阴道分娩与产时或紧急剖宫产相比风险较低[15]。临床上仍应根据患者的孕产史、阴道分娩成功的可能性、肺动脉高压的类型和严重程度、WHO心功能分级和血流动力学指标来决定。
  
  
  4.4 产后护理
  
  
  产后一周孕产妇血流动力学有较大变化,也是死亡病例多发的时期,合并肺动脉高压的产妇产后应在重症监护室被监护。考虑到产妇产后可能出现右心后负荷超载,应及时采纳利尿治疗。研究积极提倡使用中心静脉压的升高作为右心压力升高的指标来指导利尿疗法的使用[32]。此外,临床上最重要的是始终保持对容量状态的警惕,当出现右心衰竭的征象时应及时采取急救措施。
  
  
  产后还应建议患者采取避孕措施。对于肺动脉高压的妇女,联合口服避孕药可能会增加血栓风险,因此临床上并不推荐。可选取宫内节育器等有效且易于使用的避孕工具。如果患者经剖宫产分娩,可以考虑术中绝育。
  
  
  综上所述,妊娠合并肺动脉高压属高危妊娠,病情凶险,临床管理难度大。对于妊娠合并肺动脉高压的诊断、分级及治疗均无明确的指南,目前仍需要参照非妊娠期肺动脉高压的诊疗指南。临床妊娠合并肺动脉高压多由先心病引起,因此做好预防和筛查尤为重要。对于妊娠合并肺动脉高压患者,临床上应进行个体化、多学科管理,共同制订治疗方案,孕期应严密监测,严格预防和治疗心力衰竭,以达到延缓病情、改善预后,保证母婴安全,降低死亡率。
  
  
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