27医学论文范文网

主页
分享医学论文范文

肌炎合并血栓栓塞患者的临床及免疫学特征

更新时间:2020-11-17 08:28点击:

摘    要:
目的:探讨合并血栓栓塞(thromboembolism,TE)的肌炎患者的临床及免疫学特征。方法:回顾性分析2003—2019年于北京大学人民医院住院的390例肌炎患者的病历资料,包括人口学特征、皮肤、肌肉表现、脏器受累、实验室指标(肌酶、白蛋白、凝血功能、炎性指标、肌炎特异性/相关性抗体)、治疗方案,并根据有无合并TE将患者进行分组比较。应用Logistic回归分析明确肌炎合并TE的危险因素。结果:肌炎患者平均起病年龄(49.6±13.4)岁,男女比例为0.31:1,TE发生率为4.62%(18/390),其中,55.6%(10/18)为下肢深静脉血栓形成,其次为脑梗塞(22.2%,4/18)、肺栓塞(11.1%,2/18)、肾动脉栓塞(5.6%,1/18)、上肢静脉血栓形成(5.6 %,1/18)。TE发生时间方面,38.9%(7/18)的TE发生在肌炎诊断的前后6个月内,50%(9/18)的TE发生在肌炎确诊后。合并TE的肌炎患者起病年龄偏大,平均(58.3±11.7)岁,合并糖尿病(44.4% vs. 16.4%,P=0.006)、冠心病(22.2% vs. 3.0%,P=0.003)、90 d内手术史(16.7% vs. 3.5%,P=0.032)等并发症均高于无TE组。实验室检查方面,合并TE的肌炎患者C-反应蛋白(12.2 vs. 4.1 mg/L,P<0.001)、血清铁蛋白(20 085.5 vs. 216.6 μg/L,P<0.001)、血清白蛋白水平(32.4 vs. 36.5 g/L,P=0.002)、D-二聚体(529.0 vs. 268.0 μg/L,P=0.002)均明显升高,活化部分凝血酶原时间(26.9 s vs. 28.7 s,P=0.049)显著低于无TE组。肌炎发生TE的危险因素包括:白蛋白水平降低(OR=0.831,95%CI0.736~0.939,P=0.003)、合并糖尿病(OR=4.468,95%CI1.382~14.448,P=0.012)、冠心病(OR=22.079,95%CI3.589~135.837,P=0.001)。未见肌炎特异性抗体与TE发生的相关性。结论:肌炎患者可发生TE事件,合并白蛋白水平降低、糖尿病、冠心病的肌炎患者发生TE的风险高,临床应高度警惕。
 
关键词:
肌炎; 自身免疫疾病; 血栓栓塞; 自身抗体;
肌炎是一组由免疫介导的肌损伤、皮疹为主要特征的自身免疫性疾病,常出现内脏受累。临床上肌炎主要包括皮肌炎(dermatomyositis,DM)、多肌炎(polymyositis,PM)、临床无肌病性皮肌炎(clinically amyopathic myositis,CADM)等主要亚型[1]。目前已有大量文献报道其他自身免疫性疾病,如类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)、系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)合并血栓栓塞(thromboembolism,TE)事件风险增高[2,3]。近年来,有国外研究发现肌炎患者TE事件包括肺栓塞、下肢静脉血栓形成等发生风险增高[4,5],并严重影响患者预后,但国内相关研究尚未见报道。因此,本文分析390例肌炎患者的临床特征及实验室资料,探讨合并TE在肌炎中的发生率,以及肌炎合并TE患者的临床及免疫学特征,以期提高对该类患者的认识,改善预后。
 
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性研究北京大学人民医院风湿免疫科2003—2019年住院的肌炎患者390例,其中包括DM 179例、PM 43例、CADM 168例,诊断符合1975年的Bohan/Peter标准[6]及Sontheimer标准[7]。其中,CADM包括无肌病性皮肌炎(amyophathic dermatomyositis,ADM)和低肌病性皮肌炎(hypomyopathic DM,HDM)。TE的诊断需具备相应临床症状以及血管超声/通气灌注扫描/CT血管造影检查发现血栓形成。排除标准:合并明确诊断的其他结缔组织病,如RA、SLE、硬皮病等。
 
1.2 临床及实验室资料
记录患者的一般情况,包括性别、起病年龄、病程、TE发生时间、体重指数(body mass index,BMI);是否合并与TE相关的疾病,包括高血压(采用《中国高血压防治指南2010》中高血压的诊断标准:收缩压≥140 mm Hg,舒张压≥90 mm Hg或正在服用抗高血压药物者)、糖尿病(空腹血糖≥7.0,或<7.0 mmol/L但既往已确诊为糖尿病并使用降糖药物者)、冠心病(美国心脏学会/美国心脏病协会制定的冠心病诊断标准[8])、脑梗塞、静脉曲张、90天内手术史;临床表现,如肌痛、肌无力、皮疹(包括向阳疹、Gottron疹/征、技工手、甲周红斑、皮肤破溃、皮肤钙化、V领征、披肩征);患者发病时的实验室化验,包括谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、动态红细胞沉降率、血清铁蛋白、凝血功能(凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、纤维蛋白原、D-二聚体)。
 
免疫学指标:(1)肌炎特异性抗体,包括抗黑色素瘤分化相关基因5(melanoma differentiation associated gene 5,MDA5)抗体、抗Mi-2抗体、抗转录中介因子-1γ(transcriptional intermediary factor-1γ,TIF-1γ)抗体、抗核基质蛋白2(nuclear matrix protein 2,NXP2)抗体、抗小泛素样修饰物活化酶(small ubiquitin-like modifier activating enzyme,SAE)抗体、抗合成酶抗体【抗组氨酰基tRNA合成酶(histidyl-tRNA synthetase,Jo-1)抗体、抗苏氨酰tRNA合成酶(threonyl tRNA synthetase,PL-7)抗体、抗丙氨酰tRNA合成酶(alanyl tRNA synthetase,PL-12)抗体、抗甘氨酰tRNA合成酶(glycyl tRNA synthetase,EJ)抗体、抗亮氨酰tRNA合成酶(leucyl tRNA synthetase,OJ)抗体】;(2)肌炎相关性抗体,包括抗多肌炎/硬皮病复合物(polymyositis/systemic scleroderma,PM/Scl)75/100抗体、抗Ro-52抗体、抗Ku抗体。肌炎特异性抗体检测采用免疫印迹法。
 
1.3 统计学分析
所有数据采用SPSS 24.0软件分析。符合正态分布的连续变量用`x±s表示,不符合正态分布的连续变量用M(P25,P75)表示,分类变量用百分数表示。计量资料组间差异比较用t检验或者Mann-Whitney U检验,计数资料组间差异使用χ2检验或者Fisher检验。对于混杂因素使用Logistic回归研究,使用前进L-R法筛选变量,用OR值及其95%可信区间描述各因素的风险程度。以P<0.05为差异有统计学意义。
 
2 结果
2.1 TE在肌炎中的发生率及特点
本研究共纳入390例肌炎患者,其中男性占23.8%(93/390),女性占76.2%(297/390),平均发病年龄(49.6±13.4)岁,平均病程6(2,20)个月(表1)。肌炎发生TE者有18例,占4.62%(18/390),其中,发病最多的是下肢深静脉血栓形成(55.6%,10/18),其次为脑梗塞(22.2%,4/18)、肺栓塞(11.1%,2/18)、肾动脉栓塞(5.6%,1/18)、上肢静脉栓塞(5.6%,1/18)。在TE发生时间方面,38.9%(7/18)发生在肌炎诊断的前后6个月内,11.1%(2/18)发生在诊断肌炎的6个月之前,50.0%(9/18)发生在诊断肌炎的6个月之后(图1)。根据有无发生TE将肌炎患者分为两组,结果显示,合并TE组患者的平均年龄显著高于无TE组【(58.3±11.7)岁 vs. (49.3±13.4)岁,P=0.006】,此外,合并TE组患者糖尿病发生率(44.4% vs. 16.4%,P=0.006)、冠心病发生率(22.2% vs. 3.0%,P=0.003)、90 d内手术史(16.7% vs. 3.5%,P=0.032)均高于无TE组(表2)。
2.2 肌炎合并TE患者的临床及实验室特征
合并TE的肌炎患者CRP均数明显高于无TE组(为12.2 mg/L,4.1 mg/L,P<0.001),血清铁蛋白明显高于无TE组(20 085.5 vs. 216.6 μg/L,P<0.001),D-二聚体水平也较无TE组明显升高(569 vs. 268 μg/L,P=0.002),但活化部分凝血酶原时间和血清白蛋白水平显著低于无TE组(26.9 s vs. 28.7 s,P=0.049;32.4 g/L vs. 36.5 g/L,P=0.002)。两组在皮疹、肌痛、间质性肺病、肺动脉高压、自身抗体及用药治疗方面差异无统计学意义(表3)。
2.3 肌炎患者发生TE的危险因素分析
进一步分析肌炎患者发生TE的危险因素,表4提示,白蛋白水平降低(OR=0.831,95%CI:0.736~0.939,P=0.003)、合并糖尿病(OR=4.468,95%CI:1.382~14.448,P=0.012)、冠心病(OR=22.079,95%CI:3.589~135.837,P=0.001)是肌炎患者发生TE的危险因素。
3 讨论
结缔组织病常常出现多器官受累,其中,心血管系统损伤,如肺栓塞、下肢深静脉血栓形成等TE事件是其表现之一。目前,有不少研究报道RA、SLE、系统性硬化症患者中TE事件高发[9,10,11]。自身免疫病出现TE的可能机制包括静脉淤血、血黏稠度增加以及血管壁的损伤。炎症反应造成患者活动量下降,进一步造成静脉淤血,增加血液黏稠度[12]。同时,免疫反应通过上调促凝因子(如组织因子)和下调抗凝因子(如蛋白C、蛋白S及抑制纤维蛋白)造成体内高凝状态[13],这在疾病早期尤为显著[10]。另外,炎症还可影响血管内皮细胞功能,一些致炎因子可能直接导致血管壁损伤[14,15,16]。
 
目前,关于肌炎发生TE事件报道相对较少,临床容易被忽视。来自欧洲的一项纳入752例肌炎患者的研究表明,肌炎发生静脉TE事件的风险是正常人的6~8倍[4]。Zoller等[12]报道,PM/DM发生肺栓塞的风险是正常人的3倍,尤其是在肌炎诊断的1年内其风险为正常人的16倍。Ramagopalan等[17]报道,英格兰住院的PM/DM患者发生TE的风险是正常人群的3倍。Antovic等[5]报道,在440例肌炎患者中,28例出现TE,发生率6.36%,男女比3:4。本研究发现,390例肌炎患者有18例出现TE,发生率4.62%,男女比2:7,和国外报道相比,TE发生率相对较低,女性相对多见,推测可能与样本量及种族差异有关。此外,本研究表明,38.9%的TE事件发生在诊断肌炎的前后6个月之内,50%发生在肌炎诊断半年之后,提示肌炎诊断之后应警惕TE事件的发生。
 
本研究显示,血清白蛋白水平降低、合并糖尿病、冠心病均为肌炎患者发生TE的危险因素。此外,炎性标志物,如CRP、铁蛋白显著升高,也与肌炎发生TE相关,提示TE的发生可能与感染或疾病活动、氧化应激相关。而肌炎的特异性症状及抗体并未发现与TE相关。
 
本研究得出了肌炎患者发生TE的发生率及风险因素,但也存在如下不足:首先,由于回顾性研究分析,并未纳入正常对照组,未能得出肌炎与正常人发生TE的风险差别;第二,由于本研究为单中心研究,不能反映大部分肌炎患者情况;第三,不是所有的患者均完善了肌炎相关抗体检测,相对数据不足,在一定程度上影响了统计分析结果。有待进一步开展多中心大样本研究以更明确了解合并TE的肌炎患者特征。
 
综上所述,本研究发现临床上肌炎患者可发生TE事件,合并TE的患者往往年龄偏大,有糖尿病、冠心病、3个月内手术史,且CRP、铁蛋白等炎性标志物升高明显。合并血清白蛋白降低、糖尿病、冠心病是肌炎患者发生TE的危险因素,此外,本文并未发现肌炎特异性抗体与TE的相关性。
 
(本文编辑:赵波)
 
参考文献
[1] Lundberg IE, Tjärnlund A, Bottai M, et al. 2017 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Adult and Juvenile Idiopathic Inflammatory Myopathies and Their Major Subgroups [J]. Arthritis Rheumatol, 2017, 69(12): 2271-2282.
 
[2] Ogdie A, Kay McGill N, Shin DB, et al. Risk of venous thromboembolism in patients with psoriatic arthritis, psoriasis and rheumatoid arthritis: A general population-based cohort study [J]. Eur Heart J, 2018, 39(39): 3608-3614.
 
[3] Aviña-Zubieta JA, Vostretsova K, De Vera MA, et al. The risk of pulmonary embolism and deep venous thrombosis in systemic lupus erythematosus: A general population-based study [J]. Semin Arthritis Rheum, 2015, 45(2): 195-201.
 
[4] Carruthers EC, Choi HK, Sayre EC, et al. Risk of deep venous thrombosis and pulmonary embolism in individuals with polymyositis and dermatomyositis: A general population-based study [J]. Ann Rheum Dis, 2016, 75(1): 110-116.
 
[5] Antovic A, Notarnicola A, Svensson J, et al. Venous thromboembolic events in idiopathic inflammatory myopathy: Occurrence and relation to disease onset [J]. Arthritis Care Res (Hoboken), 2018, 70(12): 1849-1855.
 
[6] Bohan A, Peter J B. Polymyositis and dermatomyositis (first of two parts) [J]. N Engl J Med, 1975, 292(7): 403-407.
 
[7] Sontheimer RD. Would a new name hasten the acceptance of amyopathic dermatomyositis (dermatomyositis siné myositis) as a distinctive subset within the idiopathic inflammatory dermatomyopathies spectrum of clinical illness? [J]. J Am Acad Dermatol, 2002, 46(4): 626-636.
 
[8] Smith SC Jr, Allen J, Blair SN, et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update: endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute [J]. Circulation, 2006, 113(19): 2363-2372.
 
[9] Heit JA, Spencer FA, White RH. The epidemiology of venous thromboembolism [J]. J Thromb Thrombolysis, 2016, 41(1): 3-14.
 
[10] Holmqvist M, Ljung L, Askling J. Acute coronary syndrome in new-onset rheumatoid arthritis: A population-based nationwide cohort study of time trends in risks and excess risks [J]. Ann Rheum Dis, 2017, 76(10): 1642-1647.
 
[11] Schoenfeld SR, Choi HK, Sayre EC, et al. Risk of Pulmonary Embolism and Deep Venous Thrombosis in Systemic Sclerosis: A General Population-Based Study [J]. Arthritis Care Res (Hoboken), 2016, 68(2): 246-253.
 
[12] Zöller B, Li X, Sundquist J, et al. Risk of pulmonary embolism in patients with autoimmune disorders: a nationwide follow-up study from Sweden [J]. Lancet, 2012, 379(9812): 244-249.
 
[13] Xu J, Lupu F, Esmon CT. Inflammation, innate immunity and blood coagulation [J]. Hamostaseologie, 2010, 30(1): 5-9.
 
[14] Choi HK, Rho YH, Zhu Y, et al. The risk of pulmonary embolism and deep vein thrombosis in rheumatoid arthritis: A UK population-based outpatient cohort study [J]. Ann Rheum Dis, 2013, 72(7): 1182-1187.
 
[15] Saghazadeh A, Rezaei N. Inflammation as a cause of venous thromboembolism [J]. Crit Rev Oncol Hematol, 2016, 99: 272-285.
 
[16] Mussbacher M, Salzmann M, Brostjan C, et al. Cell type-specific roles of NF-κB linking inflammation and thrombosis [J]. Front Immunol, 2019(10): 85.
 
[17] Ramagopalan SV, Wotton CJ, Handel AE, et al. Risk of venous thromboembolism in people admitted to hospital with selected immune-mediated diseases: Record-linkage study [J]. BMC Med, 2011(9): 1.

推荐文章

在线客服系统