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云南大理地区吉兰-巴雷综合征临床及神经电生理特点的单中心研究

更新时间:2021-04-22 09:07点击:

  摘    要:目的:探讨云南大理地区吉兰-巴雷综合征(GBS)的临床及神经电生理特点。方法:对2012年1月至2019年12月就诊于大理大学第一附属医院的63例GBS患者的临床资料及神经电生理结果进行回顾性分析。根据临床及电生理表现分为经典GBS型,即急性炎症性脱髓鞘性多发神经病(AIDP)和其他亚型。结果:云南大理地区GBS患者以中青年居多,前驱感染以呼吸道及消化道感染史最常见,临床首发症状以四肢对称性无力最常见。通过对神经电生理检测结果的分析总结,最终诊断经典型GBS(AIDP)16例(25.4%),急性运动轴索性神经病(AMAN)15例(23.8%),急性运动感觉轴索性神经病(AMSAN)22例(34.9%),Miller-Fisher综合征(MFS)5例(7.9%),急性感觉神经病(ASN)2例(3.2%),Bickerstaff脑干脑炎(BBE)合并GBS 2例(3.2%),颈-咽-臂型1例(1.6%)。电生理以复合肌肉动作电位降低、F波及H反射异常为主要表现。结论:云南大理地区GBS以AMSAN、AIDP、AMAN为主要类型,其临床及电生理表现具有一定的特殊性,神经电生理检测对于早期诊断GBS及分型、判断预后具有重要价值。
  
  关键词:格林-巴利综合征 电生理学 诊断 亚型
  
  Single center study on clinical and neuroelectrophysiological characteristics of Guillain-Barre syndrome in Dali region of Yunnan Province
  
  Yang Lingyan Dai Guolin Li Dandan Cao Lili Zhang Xiaoyan
  
  Department of Neuroelectrophysiology, the First Affiliated Hospital of Dali University; Department of Neurology, the First Affiliated Hospital of Dali University;
  
  Abstract:Objective: To explore the clinical and neuroelectrophysiological characteristics of Guillain-Barre syndrome(GBS) in Dali region of Yunnan Province. Methods: The clinical data and neuroelectrophysiological results of 63 patients with GBS admitted to the First Affiliated Hospital of Dali University from January 2012 to December 2019 were retrospectively analyzed. According to the clinical and electrophysiological features, they were divided into classic GBS type, namely acute inflammatory demyelinating polyneuropathy(AIDP) and other subtypes. Results: Analysis of age distribution revealed a high incidence among young adult patients. The history of respiratory tract and digestive tract infection is the most common precursor infection. Symmetrical weakness of limbs is the most common clinical first symptom. Through the analysis and summary of the results of neuroelectrophysiology, the final diagnosis was made in 16 cases(25.4%) with typical GBS(AIDP), 15 cases(23.8%) with acute motor axonal neuropathy(AMAN), 22 cases(34.9%) with acute motor sensory axonal neuropathy(AMSAN), 5 cases(7.9%) with Miller-Fisher syndrome(MFS), 2 cases(3.2%) with acute sensory neuropathy(ASN), 2 cases(3.2%) with Bickerstaff brainstem encephalitis(BBE), 1 case(1.6%) with neck-pharyngeal-arm type. The main electrophysiological manifestations were decreased compound muscle action potential and abnormal F wave and H reflex. Conclusions: AMSAN, AIDP and AMAN are the main subtypes of GBS in Dali area. The clinical and electrophysiological manifestations have certain particularity. The detection of neuroelectrophysiology has important value for early diagnosis, classification and prognosis of GBS.
  
  Keyword:Guillain-Barre syndrome; Electrophysiology; Diagnosis; Subtype;
  
  吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barrésyndrome,GBS)是一种免疫介导的急性多发性周围神经病,是造成急性驰缓性麻痹的最常见的病因,临床表现为急性进展性对称性四肢无力,并常累及颅神经及自主神经,出现相应神经功能障碍。多数患者有呼吸道或消化道的前驱感染症状。根据2019年中国吉兰-巴雷综合征诊治指南[1],GBS可分为急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(acute inflammatory demyelinating polyneuropathy,AIDP)、急性运动轴索性神经病(acute motor axonal neuropathy,AMAN)、急性运动感觉轴索性神经病(acute motor sensory axonal neuropathy,AMSAN)、Miller-Fisher综合征(Miller-Fisher syndrome,MFS)、急性泛自主神经病(acute panautonomic neuropathy,APAN)和急性感觉神经病(acute sensory neuropathy,ASN)等亚型。也有学者认为GBS谱系疾病还包含颅神经型(cranial nerve variants,CNV)、颈-咽-臂型、Bickerstaff脑干脑炎(Bickerstaff brainstem encephalitis,BBE)等一系列相关疾病[2]。据报道,GBS在不同地域具有不同的临床表型和神经电生理特征,不同地区GBS各亚型所占比例及预后差异较大。AIDP是欧美国家最常见的亚型,AMAN相对少见,而在亚洲AMAN较为常见[3]。以往的研究报道我国以儿童和青年病例为主,多发于夏秋季,我国北方发病的主要类型为AMAN[3-4],而我国地域广阔,南、北方GBS患者的临床特点是否存在差异,已有对淮河以南地区的多中心研究显示,中国南方GBS患者以脱髓鞘亚型为主,而轴突型的比例明显低于中国北方(65%~78%)[5]。也有报道称中国南方地区的GBS以经典型即AIDP为主,其出现率比中国北方地区要高,比例类似于欧美等国[6]。为探讨云南大理地区吉兰-巴雷综合征及其谱系疾病的临床及电生理特点,本研究收集整理了63例GBS患者的临床资料,进行回顾性分析总结。
  
  资料与方法
  
  一、研究对象
  
  对2012年1月至2019年12月就诊于大理大学第一附属医院的63例GBS患者的临床资料及神经电生理结果进行回顾性分析。纳入标准:均符合Asbury和Cornblath[7]诊断标准及2019年中国吉兰-巴雷综合征诊治指南的GBS诊断标准[1]:(1)诊断所必需的表现:进行性双侧上下肢无力(可能仅从双下肢无力开始);腱反射消失或减弱(若患者临床表现及辅助检查高度支持GBS的诊断,即使患者腱反射正常也予纳入)。(2)高度支持的表现:症状在数天至4周内进行性发展;肢体无力症状较对称;感觉症状或体征轻微;双侧面肌无力等颅神经受累症状;自主神经功能障碍症状;肢体疼痛、麻木;脑脊液蛋白含量升高而白细胞数正常,呈蛋白-细胞分离现象;典型的电生理表现。排除标准:入院后不愿进行相关检查及治疗的患者;存在其他原因可能导致的急、慢性周围神经病患者;病情复发的患者。依据Hughes等[8]提出的GBS分级标准将所有入组患者分为轻型和重型。病情严重程度的分型则根据病情达到高峰时的评分来界定[9]。评分采用的标准为休斯功能分级量表(Hughes functional grading scale,HFGS):6分为死亡;5分为需要呼吸机辅助呼吸;4分为卧床;3分为步行5 m需要帮助;2分为可自行行走;1分为轻微症状或体征;0分为正常。轻型HFGS评分≤2分,重型>2分。
  
  二、研究方法
  
  本研究为回顾性研究,研究参数主要针对患者的病程、起病方式、首发症状、临床表现及病情演变、脑脊液结果和神经传导检测结果及相关分型等方面进行分析总结。
  
  三、神经电生理检测
  
  采用Dantec Keypoint 4型肌电图/诱发电位仪,所有患者均进行神经传导速度(nerve conduction velocity,NCV)和针电极肌电图(EMG)检测。EMG使用一次性同心圆针电极,上肢选择拇短展肌、小指展肌、第Ⅰ背侧骨间肌、三角肌等,下肢选择胫前肌、股四头肌等进行检测。EMG检测的内容包括:(1)插入电位;(2)肌肉完全放松时观察有无自发电位;(3)轻收缩时一般测定20个以上运动单位电位(motor unit potential,MUP)的时限、波幅、多相波、面积和SI;(4)大力收缩时主要观察募集相及其幅度。神经传导测定:运动神经主要包括正中神经、尺神经、胫神经、腓总神经,感觉神经主要检测正中神经、尺神经、腓肠神经、腓浅神经,同时包括F波、H反射等。如果考虑MFS或BBE应加做瞬目反射,以了解面神经和三叉神经的情况;如果怀疑多灶性运动神经病,还应做节段性运动神经传导检查排除。所有患者的EMG和NCV测定的正常值以汤晓芙所测正常值为标准[10]。异常标准采用中华医学会神经病学分会2019年制定的电生理制定标准[1]:⑴运动神经传导至少有2根运动神经存在下述参数中的至少1项异常,a.远端潜伏时较正常值上限延长25%以上;b.运动神经传导速度较正常值下限减慢20%以上;c.F波潜伏时较正常值上限延长20%以上和/或出现率下降;d.运动神经部分传导阻滞,即周围神经近端与远端比较,复合肌肉动作电位负相波波幅下降20%以上,时限增宽<15%;e.波形离散,即周围神经近端与远端比较,复合肌肉动作电位负相波时限增宽15%以上。⑵感觉神经传导经典GBS、AMAN及颅神经型一般正常,异常时要考虑AMSAN、ASN等类型。⑶针电极肌电图起病10 d至2周后肌电图可检测到异常自发电位,随着神经再生则可出现MUP时限增宽、波幅增高以及多相波增多。
  
  四、统计学方法
  
  本组计量资料用均数±标准差()表示,计数资料采用例数(百分比)表示,组间比较采用t检验与检验。检验水准α=0.05,P<0.05认为差异有统计学意义。
  
  结果
  
  一、临床资料
  
  年龄分布共纳入63例GBS患者,男35例,女28例;年龄10~75岁,其中10~20岁5例,20~30岁8例,30~40岁15例,40~50岁22例,50~60岁6例,60~75岁7例。
  
  病程急性起病46例,亚急性起病17例。入院时病程1~7 d 26例,8~14 d 15例,15~21 d9例,22~28 d 3例,29~35 d 4例,36~42 d 4例,43~49 d 2例。
  
  前驱事件发病前1~4周“感冒”史22例,腹泻10例,发热5例,恙虫病后起病1例,头部外伤行硬膜外血肿清除术后起病1例,断指再植术后起病1例,发热伴皮疹1例,I型糖尿病酮症酸中毒昏迷后起病1例。既往有其他基础疾病者:尿毒症血液透析治疗中2例,慢性乙肝失代偿2例,甲亢2例,系统性红斑狼疮-狼疮性肾炎、血液系统损害1例,隐性梅毒1例。
  
  首发症状首发症状以四肢对称性无力起病32例,双下肢无力起病15例,双上肢无力起病4例;颅神经损害症状起病12例,其中双侧面神经损害5例、单侧面神经损害2例,舌咽迷走神经损害2例,外展神经损害1例,动眼神经损害1例;伴有主观肢体麻木28例,肌肉疼痛14例,自主神经症状3例(阵发性出汗、心悸1例,皮肤划痕征阳性1例,头晕1例),呼吸功能不全3例。
  
  腱反射腱反射消失36例,减弱20例,正常7例(均为颅神经损害起病者)。肢体麻木主观有肢体麻木或疼痛、浅感觉检查减退20例、感觉过敏4例,主观感觉麻木或疼痛但感觉检查正常12例,无感觉障碍27例。
  
  病情轻重分型本组轻型26例(41.3%),重型37例(58.7,%)。其中AIDP、AMAN、AMSAN各亚型重型患者分别为6例(16.2%)、11例(29.7%)和18例(48.6%),差异具有统计学意义(P<0.05)。
  
  其他合并低钾血症者11例,血清钾2.9~3.3 mmol/L,合并低钠血症2例;合并肌酶增高1例(CK 5048 U/L,CK-MB 248 U/L,LDH395 U/L,HBDH 291 U/L);合并类风湿因子、C反应蛋白增高1例(RF 553 IU/ml,CRP 100.44 mg/L);合并皮疹、皮肤瘙痒1例;病程急性期出现肌肉萎缩7例,均为不同程度双手第一骨间肌、大小鱼际肌、前臂肌和胫骨前肌萎缩。
  
  二、脑脊液结果
  
  入组的63例患者中有48例行腰椎穿刺脑脊液检查,从发病到进行脑脊液检查的时间为4~52 d,所有患者脑脊液细胞数在正常范围或轻度增高(5~10)×106/L,蛋白水平正常12例,升高36例(0.545~1.906)g/L,符合蛋白-细胞分离表现。常规涂片未发现病原菌感染。
  
  三、神经电生理结果
  
  63例患者均进行神经传导检测和F波检测,可发现神经传导速度减慢,动作电位波幅正常或下降,F波或H反射延迟或消失。41例患者行针电极肌电图检测,其中26例未发现明显异常,15例患者存在不同程度的神经源性损害,结果见表1。
  
  表1 63例患者的神经电生理检测结果
  
  四、GBS分型结果
  
  经典型GBS(AIDP)16例(25.4%),AMAN15例(23.8%),AMSAN 22例(34.9%),MFS 5例(7.9%),ASN 2例(3.2%),BBE合并GBS2例(3.2%),颈-咽-臂型1例(1.59%)。AMSAN、AMAN组的病情明显重于AIDP组和其他组。
  
  讨论
  
  GBS是1916年由Guillain Barre等提出的一组具有高度异质性的急性自身免疫性神经疾病,主要特点为急性四肢迟缓性肌无力、反射降低或消失、病情进展期多在2周,脑脊液蛋白细胞分离。AIDP一直被认为是GBS的代名词,近年来,随着研究的不断深入,特别是神经电生理学和神经病理学的发展,人们开始逐渐认识到GBS有很多变异型,并陆续发现一系列类似GBS局部症状的疾病,由于该类疾病临床症状时有重叠,因此将以往提出的AIDP称为GBS经典型,并与其他变异型构成一个病因和病理生理相关联的疾病谱系即GBS谱系疾病。
  
  在电生理检测中,一般认为神经传导速度的减慢可提示脱髓鞘改变,而远端复合肌肉动作电位(compound muscle action potentials,CMAP)的波幅降低是轴索损害的指标。严重脱髓鞘病变伴有传导阻滞时可继发轴索损害,或者由于传导速度的明显减慢,也可以导致波幅降低。
  
  AIDP主要前驱事件为呼吸道感染,常急性起病,一般在数天内达到高峰,也可表现为爆发性起病,可于24~48 h累及呼吸肌。临床上以进行性、对称性肌肉无力为特征,通常腱反射减弱或消失。患者常有主观的四肢末端手套、袜套样感觉障碍,但较少客观检查证据,也无感觉障碍平面。神经电生理检测提示运动和感觉神经呈脱髓鞘表现,即神经传导速度减慢、远端潜伏期延长和CMAP时限增宽,波幅减低不明显[11]。
  
  AMAN即急性运动轴索性神经病,为典型的轴索型GBS,又称单纯运动型GBS。AIDP与AMAN在临床表现上无明显差异,病理特点是二者的根本区别。AIDP的主要特点是病理表现为周围神经干、神经根急性水肿,多灶性、节段性髓鞘脱失。AMAN的病理改变是运动神经的轴索沃勒变性、坏死,故神经电生理检测呈现运动神经CMAP波幅明显降低或电位消失。一般情况下,临床上AMAN常较AIDP严重,常伴有呼吸肌受累,肌肉萎缩出现较早,恢复较差[11]。
  
  AMSAN即急性运动感觉轴索型神经病,临床上较少见,是一种同时累及运动和感觉神经的严重的轴索性传导障碍。此型患者大多病情重、预后差,颅神经及呼吸肌受累较多见,重者可危及生命。神经电生理改变为早期出现的运动神经和感觉神经轴索损害,即CMAP和SNAP波幅明显降低或完全引不出电位,但不伴有明显的脱髓鞘改变。
  
  Miller-Fisher综合征的主要表现为眼肌麻痹、腱反射低下和共济失调三联征,有时伴肢体瘫痪及感觉障碍,急性或亚急性起病,也可进展为典型GBS,四肢周围神经和颅神经的电生理检测呈现脱髓鞘改变。
  
  ASN比较少见,呈急性起病,数天或者数周达高峰,表现为广泛的对称性四肢麻木,可伴有疼痛以及感觉性共济失调,腱反射减低或消失。神经电生理检测感觉神经传导速度可轻度减慢,主要为SNAP波幅明显下降或电位消失。运动神经传导有时可见脱髓鞘改变。针电极肌电图一般正常[12]。
  
  本组患者均为云南大理地区居民,研究显示AMSAN占34.9%,为本组GBS主要亚型,其次为AIDP(25.4%)和AMAN(23.8%),其他各型较少见。此与既往报道的各型比例差异明显,值得进一步探讨。
  
  本组GBS急性起病46例(73.2%),亚急性起病17例(27.0%),前驱事件主要为上呼吸道感染(34.9%)和腹泻(15.9%),与既往报道相似[4,13]。本组GBS中尚有由一些少见诱因引起,如头部外伤手术、断指再植手术、I型糖尿病酮症酸中毒、系统性红斑狼疮、慢性乙肝、尿毒症等,既往已有报道[14]。本组1例由恙虫病感染引起,高热1周后发现腹股沟焦痂,当地诊断“恙虫病”,治疗1周后体温正常,但出现全身麻木无力、言语不利、吞咽困难、进食呛咳等症状,转入我院后立即行神经电生理检测提示AIDP,脑脊液存在蛋白-细胞分离现象也支持诊断。后期因病情进行性加剧,出现呼吸功能障碍而入ICU治疗。2个月后复查神经电生理,仍呈脱髓鞘改变。本例的发生,考虑感染后引起的相关免疫应答,从而诱发了GBS。其具体的发病机制值得进一步研究。
  
  神经电生理检测对于诊断GBS及分型具有重要价值,GBS常见的电生理主要表现为CMAP潜伏期延长及NCV减慢、F波潜伏期延长、传导阻滞[7]。本研究显示,运动神经传导、感觉神经传导的异常率分别为85.7%和60.3%,F波异常率达82.5%,这三个参数,特别是F波的早期异常率是早期诊断GBS及分型的敏感指标。本组感觉神经传导的异常率达到60.3%,与我国东北地区所报道的29%异常率[15]存在显著差异,提示本地区GBS亚型分布具有其特殊性。
  
  不同类型的GBS病情轻重程度不同,本研究AMSAN、AMAN组的病情明显重于AIDP组,与文献报道一致[3,12]。3组患者的临床表现无明显差异,早期确诊分型必须依靠神经电生理检测。本文通过电生理诊断报告2例ASN,均以急性进行性四肢麻木疼痛-无力起病,其电生理检测运动神经传导速度均无异常,但感觉神经动作电位均未引出,1例患者伴上肢F波潜伏期延长。
  
  神经电生理检测对预后判断也有至关重要的作用,轴索型或混合型的电生理特征常常提示预后不佳。
  
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