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论述腕管综合征的病理生理基础及治疗

更新时间:2020-12-22 09:50点击:

  摘    要:
  
  腕管综合征(CTS)是一种由于正中神经在通过腕管时受到压迫而引起的伴随着复杂症状的疼痛性压迫性周围神经病变。腕管综合征的病理生理机制是一个复杂的过程,作用于腕管的压力和异常的神经牵拉可导致腕管综合征的发生。这篇文章的目的是探索腕管综合征的病理学,生理学和解剖学机制,并且寻求腕管综合征有效的治疗方式。
  
  关键词:
  
  腕管综合征 病理学 生理学 解剖学 治疗
  
  0 引言
  
  腕管综合征(CTS)是由正中神经受压引起的一种典型的慢性神经病变。CTS的发病率约为每年每10万人中有72例,女性明显高于男性[1]。统计数据显示,CTS在女性中的发病率是男性的三倍,尤其在绝经后的女性中更为常见。CTS的易感年龄在45-60岁,31岁以下诊断为CTS的患者仅占10%。CTS通常是多种危险因素共同作用的结果,而不仅仅是神经本身的问题。探究腕管综合征的病理学,解剖和生理学机制以及有效的治疗方法在康复医学领域具有重要的意义。
  
  1 病理学
  
  腕管综合征的病理机制是一个复杂的过程,作用于腕管的压力和异常的神经牵拉可导致腕管综合征的发生。压迫和异常牵拉导致静脉流出阻塞,从而引起水肿。最终导致缺血和神经损伤[2]。
  
  1.1 腕管内压力增加
  
  腕管内压力升高主要是由于周围神经周围韧带的病变(结缔组织增多,灵活性降低,压力增大)。腕管的压力也会随着手腕的运动而发生强烈的变化。当手腕处于正常位置时,腕管的平均压力水平为32mmHg,当人们弯曲和伸展手腕时,腕管的压力可分别增加到94mmHg和110mmHg[3]。
  
  1.2 神经损伤
  
  脱髓鞘是正中神经损伤至关重要的因素,脱髓鞘的主要原因是神经受到反复的机械力的作用。当压力远高于收缩压时,在受压部位会发生局灶性脱髓鞘。此外,脱髓鞘会向间质节段扩散,但不包括轴突,导致神经失稳。如果长时间压迫,进入神经内膜毛细血管系统的血流可能中断,常伴有血-神经屏障的转化,演变为神经内膜水肿。正因为如此,静脉充血、缺血和局部代谢改变的有害循环开始了。如果这种有害循环持续一段时间,最终将导致化学神经炎(chemical neuritis)的发展[4]。
  
  1.3 缺血性损伤
  
  腕管综合征与缺血性神经病变密切相关。早期局灶性缺血使神经受到损伤。长期肢体缺血可导致神经梗死。腕管综合征的一个重要因素是早期压迫阻断了静脉流出。在这种因素的影响下,神经变得充血和水肿。缺血性损伤分为三个阶段。首先,腔内压力增加。其次,渗漏和水肿导致毛细血管损伤。最后,动脉血流受阻。
  
  1.4 滑膜组织的形态学和生化学变化
  
  大量的研究使用显微镜检查屈肌腱周围的滑膜组织和滑膜下结缔组织。腕管综合征患者滑膜标本90%显示水肿或纤维化。此外,对腕管综合征患者的滑膜组织进行更详细的检查,发现成纤维细胞密度、胶原纤维大小和血管增生增加,滑膜血管周围的弹性蛋白含量减少。这些发现揭示了慢性变性的存在。
  
  由于机械压力作用于腕管滑液面上,组织也会发生生化变化。若反复拉伸压迫肌腱,肌腱基质中蛋白多糖含量增加,导致肌腱化生或异常增大。这些因素最终使作用于腕管的压力增加。
  
  2 解剖学和生理学
  
  腕管是由腕骨和屈肌支持韧带组成的骨纤维管。正中神经和9条屈肌腱(长屈肌腱、4条趾深屈肌腱和4条趾浅屈肌腱)通过腕管。虽然腕管两端为开放出入口,但是组织液压力稳定。虽然腕管在解剖结构上不是一个封闭的空间,但空间狭小,面积有限。因此,任何可能增加腕管内容物或降低腕管容量的因素都会导致正中神经的压力增加[5]。正中神经是腕管中最重要的神经,长期压迫引起的神经纤维化会阻碍神经的滑动。造成神经扰乱的损伤会导致神经和周围组织变得粘连。
  
  3 治疗
  
  3.1 夹板(Splinting)
  
  治疗腕管综合症最标准和简单的方法是给病人一个夹板,使手腕保持在中立的位置,不会直接压迫腕管。这样做的好处是为正中神经提供了一个喘息的机会。大量研究表明,夹板对缓解腕管综合征、改善腕部功能有显著作用。
  
  3.2 激光疗法(Laser Therapy)
  
  激光治疗是治疗腕管综合征重要的非手术方法之一。低强度激光治疗使组织暴露于低水平红光和近红外光下。激光治疗可在短期内改善腕部功能,减轻症状的严重程度。此外,还能有效改善感觉神经传导功能[6]。
  
  3.3 工作任务修改(Modification of work task)
  
  工作因素可能会引起腕管综合征的说法至今仍有争议。然而,人们普遍认为经常使用手会增加腕管综合症的症状。康复治疗师可以为员工及其雇主提供一些改变工作分配的建议,从而有效缓解轻度和中度腕管综合症。人体工程学可用于工作场所,避免在极端情况下长时间使用手。在工作中控制手腕的位置是非常重要的。通过调整工具和工作高度,可以优化手腕的位置。还可以调整手部工具的直径,以尽量减少手在抓握动作时需要用到的力量。最后,任务需要多样化,采用轮换的工作方式,避免重复的活动。此外,要给员工适当的休息时间。虽然改变工作方式的方法很简单,但对控制轻度腕管综合症是非常有效的[7]。
  
  3.4 肌腱和神经滑动运动(Tendon and nerve gliding exercise)
  
  标准化的肌腱和神经滑动运动可以有效控制腕管综合征的症状[8]。利用神经和肌腱滑动运动来引导手指和手腕可以使正中神经最大程度的偏移。这样一来,正中神经在腕管中的受压点可以重新分布,因为不同的神经点暴露在腕横韧带下最大的受压区域。此外,这种运动可以通过促进正中神经的静脉回流来降低周围神经的压力[9]。
  
  3.5 皮质类固醇注射(Corticosteroid Injection)
  
  腕管腔注射皮质类固醇是一种较为安全有效的保守治疗方法。虽然类固醇的作用原理尚不完全清楚,但它能有效减轻神经、肌腱周围的炎症反应,减轻组织水肿。然而,皮质类固醇会损伤神经纤维和滑膜组织,这些潜在的副作用不容忽视[10]。
  
  3.6 超声波疗法(Ultrasound)
  
  超声能在短时间内有效抑制腕管综合征的症状。超声治疗在0.5-2.0W/cm2范围内可对组织产生生物物理效应。超声治疗可刺激神经传导,具有抗炎作用,可促进神经受压的恢复。
  
  参考文献
  
  [1]Aboonq M S.Pathophysiology of carpal tunnel syndrome[J].Neuroences,2015,20(1):4-9.
  
  [2]Frank D Burke,Mary J Bradley,Shiladitya Sinha,et al.Primary care management of patients with carpal tunnel syndrome referred to surgeons:are non-operative interventions effectively utilised?.2007,83(981)
  
  [3]Ebenbichler G R,Resch K L,Nicolakis P,et al.Ultrasound treatment for treating the carpal tunnel syndrome:randomised "sham" controlled trial..1998,316(7133):731-5.
  
  [4]Silva J B,Márcio Pereira Lima Ferdinando,Joo Guilherme Meinem Garbin,et al.Initial assistance to hand burns:literature review[J].Scientia Medica,2015,25.
  
  [5]Stephen Hayden.The journal of emergency medicine[J].Journal of Emergency Medicine,1994,12(6):889–890.
  
  [6]Luca Padua,Daniele Coraci,Carmen Erra,et al.Carpal tunnel syndrome:clinical features,diagnosis,and management.2016,15(12):1273-1284.
  
  [7]Jenkins P J,Watts A C,Duckworth A D,et al.Socioeconomic deprivation and the epidemiology of carpal tunnel syndrome..2012,37(2):123-9.
  
  [8]Kim Sang-Dol.Efficacy of tendon and nerve gliding exercises for carpal tunnel syndrome:a systematic review of randomized controlled trials..2015,27(8):2645-8.
  
  [9]Leo M.Rozmaryn,Sam Dovelle,Esther R.Rothman,et al.Nerve and tendon gliding exercises and the conservative management of carpal tunnel syndrome.1998,11(3):171-179.
  
  [10]Shigeharu Uchiyama,Toshirou Itsubo,Koichi Nakamura,et al.Current concepts of carpal tunnel syndrome:pathophysiology,treatment,and evaluation.2010,15(1):1-13.

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