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研究当归芍药散组方、配伍、组方原理和证治

更新时间:2020-08-11 08:24点击:

    [摘要] :《金匮要略》所载当归芍药散为临床常用名方,疗效显着,故通过对古文献中有关当归芍药散组方、配伍、证候、病机、证治等整理、分析,并结合现代文献报道,试归纳其临床证治要义。
    [关键词] :金匮要略;当归芍药散;证治当归芍药散首见于《金匮要略》,用于治疗肝郁气滞血凝、脾虚血亏湿蕴之证。本方在《普济方》称“当归茯苓散”、《证治准绳》 称“当归芍药汤"。张仲景将本方作散剂运用,《圣济总录》 言:“散者,取其渐渍而散解,其治在中。”由于本方治疗妇人杂病及怀妊之疾,用药宜缓,故取其散剂。《三因方》记载“可以蜜为丸服”。
 
 1 当归芍药散的组成、配伍及组方原理
 
  当归芍药散的组成:当归(三两)、芍药(一斤)、川芎(半斤,一作三两)、茯苓(四两)、白术(四两)、泽泻(半斤)。用法:上六味,杵为散,取方寸匕,酒和,日三服。方中当归、芍药、川芎3味药入血分行血瘀,具有养肝缓急之功效;茯苓、白术、泽泻3味药具有健脾益气、利水除湿之功用,方中药物一入血分行郁疏肝,一入气分化湿健脾。《金匮要略·水气病》曰:“血不利则为水”,本方行血利水、调肝和脾,以达治病求本的疗效。本方以当归、芍药冠名为其君药,当归辛甘而温为补血之要药,养血活血,调经止痛,入肝经疗肝郁血虚之证;芍药味酸苦而性微寒,入肝脾二经,养血柔肝止痛,通血脉,利小便。
 
  《神农本草经》谓:“主邪气腹痛,除血痹……止痛,利小便”,两药相配以疗肝血不足,血络瘀阻之证;白术为臣药,甘苦温,归脾胃经,具有补气健脾、燥湿利水之功,疗脾虚水停之小便不利、痰饮,脾胃虚弱气血不足之证,与当归、芍药相须为伍,调气血、和脏腑、平阴阳,具有养肝健脾、补血利水之效;泽泻、川芎、茯苓为佐使药,助上药活血利水。六药合用,和酒更可助血行、通经络。此方疏肝养血、健脾化湿止痛,主要治疗肝脾不调、气血不和的妊娠及妇人腹痛等证。
 
  2 后世医家对证候的阐发
 
  历代医家对当归芍药散的论述较多,无论是通过方论还是应用于临证,都显示了当归芍药散的应用价值,而文中对其证候的描述较为简单,如“腹中痛”、“腹中诸疾痛”,后世医家则对其证候的阐发各异。
 
  2.1 “痛”的含义
 
  (1)“痛”为腹中绞痛,急痛。如尤在泾《金匮要略心典》言:“《说文》‘’音绞,腹中急也。”吴仪洛在《成方切用》言:“腹中痛,音鸠,又音绞,急痛也。”
 
  (2)“痛”指疼痛轻微,绵绵不止。如陈修园《女科要旨》言:“痛者,微痛而绵绵也。”总之,认为绞痛者主要由对“”的考据得来,如尤在泾以《说文》为依据对其字音字义的解释,认为绵绵而痛者主要来自症状的分析。如《金匮要略》徐彬注:“痛者,绵绵而痛,不若寒疝之绞痛,血气之刺痛也”,主要通过与绞痛、刺痛的区别而得出此结论。笔者认为,欲释义本方证候不要仅停留在文理上,更应结合医理,若将妇人腹痛理解为绞痛、急痛,采用散剂治疗与张仲景治疗急症的思想不相符。在张仲景的医着中对急症治疗多采用急的治疗手段,体现了治疗时间的紧迫性,如“急温之”、“急下之”、“急与之”等,而本文未及。结合近现代医家对本方的临床应用,将“痛”释义为腹痛轻微、绵绵不止较为合理。
 
  2.2 “痛”的病机
 
  2.2.1 木邪克土,湿搏阴血赵以德《金匮方论衍义》言:“脾土为木邪所克,谷气不举,其湿化淫,下流以塞搏阴血而痛也。”
 
  2.2.2 湿盛脾郁《金匮要略》徐彬注:“正气不足,使阴得乘阳,而水气胜土,脾郁不伸,郁而求伸,土气不调,则痛绵绵矣。”陈修园在《女科要旨》言:“脾虚反受水凌,郁欲求伸而不得,故绵绵作痛。”
 
  2.2.3 水停内寒丹波元简《金匮要略述义》云:“妊娠之常,饮水动易停漪留,是以内寒腹痛。”
 
  2.2.4 血虚陈修园《金匮方歌括》云:“怀妊腹痛,多属血虚。”
 
  2.2.5 血虚水侵尤在泾《金匮要略心典》言:“血不足,而水反侵之也。”高学山《高注金匮要略》认为:“此胞胎吸血以自养,血不足而因燥留饮,且以水气应胞胎之候也。血不足则腹中之络脉急痛,因燥留饮,而且以水气应胞胎,则胎中之络脉格痛。”
 
  2.3 “诸疾痛”的病机
 
  2.3.1 原文错简吴谦《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注》认为此条文错简:“诸疾腹痛,谓妇人腹中诸种疾痛也。既曰诸疾痛,则寒热虚实气食等邪,皆令腹痛,岂能以此一方概治诸疾痛耶?必是错简。”
 
  2.3.2 气郁血凝,加减论治陈修园《金匮方歌括》指出:“妇人腹中诸疾痛者,不外气郁血凝带下等症。用当归芍药散者,以肝为血海,遂其性而畅达之也”;陈修园在《女科要旨》言:“诸疾痛乃指寒、热、虚、实、气、食等邪所致腹痛,用当归芍药散,谓可以就此方为加减,非真以此方而统治之也。”
 
  2.3.3 血虚水停高学山《高注金匮要略》云:“妇人腹中诸疾痛,惟真阴亏损,而留连外水二者而己。盖真阴虚,则内络急痛,外水积,则内络窒痛。”
 
  2.3.4 肝郁脾虚赵以德《金匮要略玉函经二注》认为:“此腹痛者,由中气脾土不能升,阴阳二气乖离,肝木乘克而作痛。故用是汤补中伐木,通行阴阳也。”以上医家或从湿盛脾郁、或从水停内寒、或从血虚水侵、或从气郁血凝、或从肝郁脾虚等单方面理解本方证候,阐发其病机,往往不全面。笔者认为阐释本方证应权衡方药,以方测证,结合病变证机探究。
 
  综合诸家论述,病机为肝脾失调所致,肝郁气机失其疏泄则气滞,气不行则血瘀,脾虚不运化水湿,则水湿内停,脾虚日久气血生化无源故血亏,故本证应是肝郁、脾虚、气滞、血凝、血虚、湿蕴相兼出现的“腹中痛”、“腹中诸疾痛”证候。腹痛的病变部位应为少腹痛,因少腹为肝经所主。《灵枢·经脉》曰:“肝足厥阴之脉……抵小腹,挟胃,属肝”,肝郁气滞血瘀出现少腹痛。
 
  3 当归芍药散的证治
 
  3.1 《金匮要略》记载本方治疗妇人怀妊腹中痛症《妇人妊娠病》云:“妇人怀妊,腹中痛,当归芍药散主之。”妇人妊娠,气血虚弱,血虚则肝郁,脾气虚则湿邪生,木郁不疏土,反其乘之,以致胎中血气滞而不畅,可见妇人腹中痛。脾虚不仅生血之源不足且易生湿,湿盛则转输失常,可出现小便不利,足跗浮肿,脾气虚则清阳不升,浊阴不降出现头目眩晕。方中当归、芍药养血柔肝,缓急止痛,入肝经治疗肝郁血虚之证;白术补气健脾燥湿;川芎活血行气共奏理气活血止痛之效;泽泻、茯苓升清阳降浊阴,和酒更可助血行、通经络。
 
  3.2 《金匮要略》记载本方治疗妇人腹中诸疾痛症《妇人杂病》云:“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之。”妇人以血为主,血分之病较多,血之化生,源于中焦,转输正常,气机条达,经脉调和,则妇人不病。妇人喜悲忧,善抑郁,久之肝木失条达,脾失健运则生湿,出现食少、纳呆、便溏,木不达则气滞,气滞易血瘀,出现急躁易怒、胁痛不适、腹部疼痛、月经先后不定期、月经量或多或少、带下等证。当归芍药散血水同治,肝脾同调,使之疾病向愈。
 
  3.3 证治发挥《三因极一病证方论》记载:“治妊娠腹中痛,心下急满,及产后血晕内虚,气乏崩中,久痢”;《证治准绳》记载:“治疗妊娠下痢腹痛及妊娠腹中绞痛,心下急痛,及疗产后血崩,崩中久痢”;《济阴纲目》记载:“治疗妇人去血过多,眩晕虚乏”;《医学纲目》治疗“胎前腹痛、产后痢”;《方函口诀》中记载“此方主治妇人腹中痛而兼和血利水之效”;《类聚方广义》中记载“治产后下利腹痛,小便不利,腰脚麻木痹而无力者,或眼目赤痛。若下利不止,恶寒者加附子,若不下利大便秘者加大黄”;《百灾一贯》中记载“本方治脱肛时下血,卒倒,而引起腹痛者有良效”;《古训医传》中记载“打扑伤,惊愕,过劳之后,气郁而呼吸急迫,胸痛,右胸胁挛急而痛者,此内气血凝聚之实证,用本方有良效。”总之,后世医家应用本方除治疗怀妊腹中痛、妇人腹中诸疾痛外,逐渐扩大其使用范围,治疗产后血晕及下利腹痛、气乏崩中、久痢、胸痛、右胸胁挛急而痛者等,同时适用人群有所扩大,不拘泥于妇人病的治疗。可见,本方的治疗范围在《金匮要略》记载的基础上有所发挥。
 
  4 讨论
 
  当归芍药散适用于肝郁气滞血凝、脾虚血亏湿蕴所致的妇人腹痛。此方现代临床应用较为广泛,涉及到妇科、内科、外科等,归纳起来治疗较多的是痛证。经云:“诸痛属于肝,以肝郁血滞,当以养血、润肝、益脾并举,系肝脾不和,挟有水气所致,因肝藏血,肝为血海,遂其情而畅达,然血生于中气,中者土也,土过燥不能生万物,土过湿亦不能生万物。”临床常见的疾病如慢性盆腔炎、妊娠水肿、痛经、慢性肾小球肾炎、高血压病、特发性水肿、美尼尔氏病、肝硬化腹水、慢性活动性肝炎、急性泌尿系感染、泌尿系结石等。综上所述,主要用于肝脾失调、气虚血亏、湿蕴血瘀的虚实错杂证。此方治疗虚实夹杂之证,因方证中涉及到脾虚、血虚、肝郁、湿蕴、血瘀较为复杂的病机,方中当归、芍药、川芎为血分药,有养血疏肝的功用;茯苓、白术、泽泻为气分药,有健脾渗湿泻浊的功用,诸药合用既可补虚又可泄实,切中病机。综观古代、近现代医家对本方证候的描述,可概括为肝郁气滞血凝、脾虚血亏湿蕴之证为其本方主要证候,在临证时应注意本方的基本症状,如食欲不振、体倦乏力、面色白光白、烦躁、胁部不适、少腹痛、淡白舌、白苔、肺弦、细脉。现代多种疾病如辨证属以上病机的皆可灵活应用本方加减治疗。
 
[参考文献]
[1] 李克光.金匮要略讲义[m] . .上海:上海科学技术出版社,2004:232, 256.
[2] 汤本求真.皇汉医学(修订版) [m] .周子叙,译.北京:中国中医药出版社,2013:408.
[3] 刘霞,李瑞雪,张欣华。当归芍药散临床应用举隅[J] .中华现代中西医杂志,
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[4] 赵云芳,臧海洋,李晓冰。当归芍药散临床规律探析[J] .中医学报,2012, 12(27):1569
 

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