27医学论文范文网

主页
分享医学论文范文

软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤的临床病理学分析

更新时间:2020-10-21 08:17点击:

摘    要:
目的:探讨软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤(PHAT)的临床病理学特征、诊断及鉴别诊断。方法:对我院收治软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤患者的临床和病理学资料进行回顾性分析并复习国内外相关文献。结果:该例肿瘤呈结节状生长,与周围组织界限较清楚,包膜完整;镜下特征性组织学表现为较多薄壁扩张的血管,管壁见纤维素性物质沉积,并可见腔内血栓;血管间为多形性的核深染的瘤细胞,核分裂象罕见。免疫组化标记示CD34和Vimentin阳性,BCL-2和CD99部分阳性,EMA、S-100、Desmin、SMA、Bcl-6阴性,Ki-67(约+3%)。AB黏液染色阳性。结论:软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤是少见的软组织肿瘤,预后较好,免疫组化标记可协助诊断。
 
关键词:
软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤; 诊断; 鉴别
软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤(pleomorphic hyalinizing angiectatic tumor,PHAT)是一种发生于软组织内,分类尚未确定的罕见的非转移性肿瘤。其以含有大量管壁有纤维素沉积的扩张的、薄壁血管簇为特征[1],国内外文献报道均不多,尤其国内报道较少,随着近年对该病的逐渐认识,越来越多的病例得以诊断。我院2016~2018年收治此病2例,其中1例发生于腮腺下方,另一例发生于腹壁。现对其临床和病理学资料进行回顾性分析,旨在提高对该病的认识,提高其诊断水平。
 
1 临床资料
患者1,女性,46岁,因触及腹壁肿物入院。B超显示(图1)右上腹腹壁内见一约5.9 cm×5.2 cm×2.5 cm低回声团块,边界清,内部回声均匀,团块内血供丰富。团块对应腹膜隆起,但光滑完整。腹部CT显示右上腹肌壁间见软组织密度肿块影,最大截面约42 mm×22 mm,CT值28HU,边界清楚。手术中所见:灰粉结节一个,大小5 cm×4.5 cm×1.5 cm,包膜完整,局部破裂,切面实性,粉白相间,局部呈淡黄色,似胶冻样,质软,易碎。
 
患者2,女性,33岁,因发现颈部肿物1年,近期增大明显入院。磁共振平扫检查显示(图2)右侧腮腺下部后内方可见一不规则形状等T1、稍长T2信号肿块影,肿块于组织间隙内生长,部分突入腮腺内,临近腮腺组织信号未见异常,临近胸锁乳突肌受压略向外移位。手术中所见:右颈上部近腮腺下极见活动度尚可的灰粉色不整形肿物一枚(图3),大小7.4 cm×4.4 cm×4 cm,表面大部分光滑,包膜不完整,略成分叶状,切面实性,灰黄色,质软。伦理委员会文件批准编号:TJWZXYXEC-202006。
 
标本经10%中性甲醛固定,取材后组织块经常规脱水和石蜡包埋,常规4 μm厚切片,分别行HE染色,免疫组化染色及特殊染色,光镜下观察。其中免疫组化染色采用SP法,DAB显色。所用抗体包括CK、Vimitin、EMA、S-100、Desmin、SMA、CD34、CD99、Bcl-2、Bcl-6、ER、PR和Ki-67,均购自北京中杉公司;按照说明书操作,设阳性和阴性对照。由多名有经验的病理医生根据2006版WHO软组织与骨肿瘤病理学和遗传学分类诊断标准多次阅片诊断。
镜下所见(图4):低倍镜观察肿物边界清楚,有一层薄包膜,形态温和,含有较多呈簇的、薄壁扩张的血管,高倍镜观察可见管壁有大量嗜伊红的无定型物质(纤维蛋白)沉积,可移形延伸至周围间质中,并可见腔内血栓;血管周围间质中可见散在的多形性细胞,细胞呈肥胖的梭形或圆形,细胞核多深染,常可见核内包涵体,核分裂象少见,局灶可见粘液变。可见少许慢性炎细胞浸润,偶见含铁血黄素沉着。
 
免疫组化染色结果(图5):CD34和Vimentin阳性,BCL-2和CD99部分弱阳性,EMA、S-100、Desmin、SMA、Bcl-6阴性,Ki-67(约+3%)。特殊染色:AB黏液染色阳性。
 
2 讨论
软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤少见,国内外报道均不多,1996年首次报道。临床和病理医师对此肿瘤缺乏认识,虽然是非转移性肿瘤,但可复发,且有复发为恶性肿瘤的报道。因此,需要提高对该肿瘤的认识,避免漏诊误诊。本文复习了我国报道的26例PHAT[2,3,4,5,6],具体情况详见表1,并复习相关国外报道,总结我院2例病例汇总分析如下:
国内文献报道中女15例,男11例,年龄13~72岁,中位年龄43.5岁;下肢8例,其中右下肢3例,左下肢5例,从大腿到脚趾均可发病;腹股沟3例,颈部3例,腹膜后2例,腹部、乳腺、食管、膈肌、会阴也均有个别报道;肿物最大者25 cm×20 cm×10 cm,最小者直径1.5 cm;肿物颜色多为灰白,可有灰红、灰黄、斑彩状,少部分呈半透明;多为实性,少见囊性,质-硬、质韧或偏嫩,5例有完整的菲薄包膜,4例有纤维假包膜,其余无或部分有包膜;19例边界清楚,6例边界不清,呈浸润性生长,1例因周围无正常组织,无法评估边界。组织学特征性表现概括如下:①肿瘤主体为成簇分布的薄壁扩张血管、管壁可见大量纤维素性物质沉积;②间质细胞肥胖、有多形性;③核内可找见包涵体;④核分裂像不易见。免疫组化染色Vim、CD34几乎全阳性表达,部分病例表达CD99、VEGF、EMA、S-100、CD31和BCL-2。文献中有随访的病例8个月到12年均未复发。
 
检索国外文献,自1996年Smith等人首次描述14例后,20年来共有个案报道24例,其中大腿4例,足4例,腹股沟2例,腰2例,前臂2例,臀2例,胸壁2例,盆腔、上臂、背部、右膝、右乳、腘窝各1例;没有发生在颈部的报道。女性多于男性,年龄26~83岁。肿物边界清楚,少部分有包膜,直径1~38.3 cm。镜下组织学特征同我国的文献报道。个案报道中部分含免疫组化染色结果[7,8,9]:Vim、CD34,CD99和VEGF均阳性,Ki-67标记指数均<5%;与我国报道有所不同的是S-100、CD31均为阴性表达。这些病例随访数月至数年,有3例复发。
 
我院收治的2例均为中青年女性,均以发现无痛肿块就诊。肿瘤体积较大,1例发生于腹壁肌间,1例发生于颈部,边界较清楚,包膜完整或不完整,镜下所见与报道的其他病例相同。随访至今,2例患者均无复发。
 
2.1 组织起源
尚不明确,目前有多种学说。有学者认为VEGF促进血管内皮细胞增殖,并增加了血管通透性,导致纤维蛋白外渗,形成了组织学上血管增生扩张,并见纤维素物质沉积的形态。还有学者根据部分肿瘤细胞CD99阳性,认为肿瘤可能来源于原始多潜能间叶细胞。而Fukunaga认为其和孤立性纤维性肿瘤、巨细胞血管纤维瘤属于同一家族的肿瘤。Silverman认为可能起源于CD34+的树突状滤泡细胞和FXⅢa+的树突状吞噬细胞亚群。
 
2.2 临床特点
该病均发生于成年人,中老年人居多,无性别倾向。多数患者无明显的临床症状,常因影像学检查时或自觉触及肿物而就诊。本病具有良好的预后,患者可长期存活,少数患者局部复发,偶有复发为粘液炎性纤维母细胞性肉瘤(MIFS)的报道,复发后无破坏性,无转移报道,手术切除是首选治疗方法。
 
2.3 病理组织学
肿瘤的中心区域有较多成簇分布的、大小不一的、薄壁扩张的血管,管壁见大量纤维素性物质沉积,并可延伸至肿瘤间质,偶可见腔内血栓;血管之间为肥胖的梭形、圆形的瘤细胞,有深染的多形性核,常可见核内包涵体,核分裂象少见(<1个/10HPF),靠近血管附近常可见含铁血黄素沉着。并常伴有慢性炎细胞浸润,包括肥大细胞、淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞。部分区域瘤细胞排列成束状,有时呈神经鞘瘤样的栅栏样,可有粘液样变和缺血性坏死。偶尔可以见到伸入运动。免疫组化: Vimentin阳性,部分病例表达CD34 、BCL-2和CD99,EMA、S-100、Desmin、SMA、Bcl-6常常阴性,Ki-67(约+3%)。特殊染色:AB黏液染色阳性。
 
2.4 遗传学
有个别研究提示软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤(PHAT)、含铁血黄素沉着性纤维脂肪瘤样肿瘤(HFLT)、粘液炎性纤维母细胞性肉瘤(MIFS)都有t(1;3)(p31;q12)和t(1;10)(p31;q25)染色体易位以及TGFBR3和/或MGEA5的基因重排;推测三者可能属于同一谱系的病变。
 
2.5 鉴别诊断
软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤需与以下疾病进行鉴别:(1)神经鞘瘤:起源于外周神经的施万细胞,包膜完整,半透明状。也由梭形细胞组成,多有粘液变,且伴较多的玻璃样变血管,可见血栓及出血。但典型的栅栏样排列区,及细胞密集和细胞稀疏交替,免疫组化染色S-100阳性可与软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤(S-100阴性)鉴别。(2)孤立性纤维性肿瘤(SFT):起源于CD34+的树突状间质细胞,为梭形细胞病变,同样表达CD34,也可含较多血管,可见粘液变及炎细胞浸润;当PHAT伴有细胞束状排列的形态特征时,两者需要鉴别。前者典型特征为交替分布的细胞丰富区、稀疏区,可见较多粗细不等,形状不一的胶原纤维,血管壁常见玻璃样变性。后者血管壁见大量纤维素沉积,而非玻璃样变。免疫组化染色:CD34两者均阳性,Bcl-2、CD99和STAT6前者可阳性,后者常阴性。另外,SFT出现NAB2/STAT6基因重排是其特征性的分子鉴别要点。(3)多形性未分化肉瘤:年龄偏大,且多见于躯干和四肢等深部软组织;大体呈结节状,切面鱼肉样,细胞显著异型,席纹状或车辐状排列,常可见肿瘤性坏死;核分裂象易见,可找到病理性核分裂。(4)血管球瘤:好发于手指、足趾甲床下,其他部位也可发生,患者常常伴有阵发性疼痛。瘤体小,1~2 cm;组织学由血管球细胞围绕大小不等的血管构成,球细胞均匀一致,部分向梭形的平滑肌细胞分化,间质可粘液样变或玻璃样变。免疫组化染色SMA阳性,CD34阴性。(5)粘液炎性纤维母细胞性肉瘤(MIFS):可以见到玻璃样变区、粘液变区和炎症区域;特征性病变是含有大核仁的R-S样细胞,核分裂易见。(6)结节性筋膜炎:好发于深、浅筋膜的良性病变,20~40岁高发,上肢最多见,病程短,迅速增大,可伴疼痛。通常位于皮下,结节状,或者在筋膜内呈梭形肿块,无包膜,最大直径4 cm。组织学也可含有梭形细胞和粘液变,但缺少胞质内含铁血黄素,血管较少,核分裂象可见,尤其是巨细胞型结节性筋膜炎更易和软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤相混淆。(7)脂肪源性肿瘤:各部位均可发生,但大体呈现淡黄或灰黄色脂肪样形态,包膜多完整,质软当PHAT粘液变较多时须于脂肪源性肿瘤鉴别,免疫组化染色脂肪源性肿瘤S-100阳性可协助鉴别。(8)良性纤维组织细胞瘤:为发生于真皮内的无包膜的小结节,直径通常小于2 cm,可见组织细胞,其内常含有色素,但梭形细胞缺少含铁血黄素,且通常具有多核巨细胞、泡沫状巨细胞。(9)含铁血黄素沉着性纤维脂肪瘤样肿瘤(HFLT):主要发生于踝和足部,约半数病例有外伤史。切面呈脂肪样,镜下由含有含铁血黄素的梭形细胞包绕小血管,并穿插于脂肪组织内,细胞没有多形性,核分裂像罕见。(10)血管源性肿瘤:PHAT含有较多血管,通常CD34阳性,但CD31阴性;少数病例CD34、CD31均阳性,应与血管源性肿瘤鉴别。因PHAT温和的形态、少见的核分裂、低增殖指数,不难与恶性血管源性肿瘤区分。与良性血管源性肿瘤的鉴别要点为:前者血管周见大量纤维蛋白沉积,并可移形延伸至周围间质中;同时伴有间质中深染的多形性核,偶可见深入运动,免疫组化染色CD99阳性有助于鉴别。后者缺乏血管周纤维蛋白沉积、间质中深染的多形性核及深入运动,免疫组化染色CD99阴性。
 
软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤(PHAT)是一种少见的非转移性软组织肿瘤,因病理和临床医师缺乏认识,容易误诊,需要和多种形态类似的软组织肿瘤进行鉴别诊断。虽然预后较好,但是可以复发,且有复发为恶性的可能。目前治疗以手术切除为主,早期、彻底的根治性切除可以减少复发。
 
参考文献
[1] Peng HC,Huang MT,Chen DJ,et al.Pleomorphic hyalinizing angiectatic tumor of soft parts[J].J Formos Med Assoc,2010,109(8):616-620.
 
[2] 吴涛,丁向东,张志魁,等.软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤2例报道[J].诊断病理学杂志,2018,25(8):578-580.
 
[3] 赵廷宽,杨勇,张柳,等.软组织多形性透明变性血管扩张性肿瘤二例临床病理分析[J].肿瘤研究与临床,2015,27(8):555-557.
 
[4] 王晓乐,贾荣.口腔鳞状细胞癌患者年龄分布与肿瘤分子标记物的关系研究[J].口腔医学研究,2019,35(3):238-241.
 
[5] 何娅,丁文燕.颈部软组织多形性透明变性血管扩张性肿瘤临床病理观察[J].诊断病理学杂志,2013,20(2):94-96.
 
[6] 奉孝荣,郑蓉,陈莉,等.软组织多形性透明变性血管扩张性肿瘤1例报道[J].诊断病理学杂志,2016,23(3):220-221,224.
 
[7] Szep Z,Majernikova A,Rychly B,et al.Pleomorphic hyalinizing angiectatic tumor of soft parts with unusual lipoma-like clinical morphology [J].Indian J Dermatol Venereol Leprol,2018,84(5):619-621.
 
[8] Changchien YC,Bocskai P,Kovács I,et al.Pleomorphic hyalinizing angiectatic tumor of soft parts:Case Report with unusual ganglion-like cells and review of the literature [J].Pathol Res Pract,2014,210(12):1146-1151.
 
[9] Fan C,Lin X,Yang L,et al.A subcutaneous pleomorphic hyalinizing angiectatic tumor of soft parts of the right chest wall:report of a rare case[J].Int J Clin Exp Pathol,2015,8(9):11804-11808.

推荐文章

在线客服系统