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夜间高血压的临床意义及治疗进展

更新时间:2020-10-21 08:19点击:

摘    要:
最新的高血压指南推荐早期、严格和全天的血压控制,以预防心脏、大脑、肾脏等靶器官损伤和心血管事件的发生。包括动态血压监测仪和家庭血压监测在内的诊室外血压测量被越来越多的应用于临床实践。通过诊室外血压测量,可以评价降压药物的疗效、分析血压昼夜节律变化的规律以及发现夜间高血压。夜间血压比诊室血压、白天血压和24小时血压能够更好地预测心血管风险。然而,在临床实践过程中,夜间高血压却没有引起足够的重视。对夜间高血压诊治的忽视,也是导致目前高血压控制情况不令人满意的原因之一。文章就夜间高血压的流行病学特点,病理生理学特点、临床意义、治疗进展以及未来的展望作一综述。
 
关键词:
单纯夜间高血压; 动态血压; 血压节律; 时间治疗学; 高血压病; 血压变异性;
高血压作为最常见的慢性病之一,是包括心力衰竭、冠心病、肾衰竭、脑卒中发生的独立危险因素[1]。最新的高血压指南推荐早期、严格和全天的血压控制,以预防靶器官的损伤和心血管事件的发生[2,3,4]。为了更客观地了解血压昼夜变化的规律以及评价降压药物的疗效,动态血压监测仪被越来越多的应用于临床。通过动态血压检测仪,可以发现夜间高血压和异常的血压节律变化。越来越多的研究证实,夜间平均血压比诊室血压水平、白天平均血压和24小时平均血压能够更好地预测心血管风险[5]。针对夜间高血压的病理生理学特点所进行的治疗以及时间治疗学的应用也为夜间高血压的治疗提供了更多依据。本文将从夜间高血压的流行病学特点、病理生理学特点、临床意义、治疗进展以及未来的展望进行如下综述。
 
1 日间血压变异和夜间高血压的定义
受内源性因素和外源性因素的影响,血压在一天内产生波动。日间血压的变异类型包括有勺型血压、非勺型血压、反勺型血压和超勺型血压[6]。在正常的生理的情况下,日间血压变异表现为勺型血压,即平均的夜间血压较白天血压下降10%~20%。非勺型血压(夜间平均血压较白天下降小于10%)或是反勺型血压(夜间平均血压超过白天平均血压)将增加患心肌梗死和脑卒中的风险。非勺型血压和反勺型血压与夜间高血压的发生有关。而当夜间平均血压较白天平均血压下降超过20%则被称为超勺型血压,超勺型血压会增加缺血性脑卒中和静息性脑梗死发生的风险。根据2018年的中国高血压防治指南,夜间高血压被定义为夜间平均血压≥120/70 mm Hg[2]。
 
2 流行病学
夜间高血压在人群中并不少见,一项来自西班牙纳入了超过30 000个未接受降压治疗的高血压患者和超过60 000个接受降压治疗的高血压患者的研究结果显示,治疗组有40%的夜间高血压患者而非治疗组有50%的患者患有夜间高血压[5]。由于更多的盐摄入和盐敏感性体质,夜间高血压和隐蔽性高血压在亚洲人群中更为常见。一项研究显示,单纯夜间高血压在亚洲人群(中国人患病率10.9%,日本人患病率10.5%)中比在欧洲人群(东欧人患病率7.9%,西欧人患病率6.0%,北欧人患病率3.6%)中更为常见。不仅如此,相比于欧洲人群,非勺型血压在亚洲人群中也更为常见[7]。
 
3 夜间高血压的病理生理学特点
夜间高血压发生的机制可能包括有循环超负荷、睡眠障碍、自主神经功能紊乱、患有原发性或者继发性高血压病和与生活方式相关的因素。在这些机制中,被研究的最多的是循环超负荷和自主神经功能失调[7]。引起循环超负荷的因素包括有心力衰竭、慢性肾脏病、高盐饮食和盐敏感性体质[8]。在生理情况下,血压一天都在波动之中,清晨血压最高,而在睡眠时低。当自主神经功能紊乱时,日间血压就可能失去正常的节律变化。交感神经过度兴奋被认为是引起夜间高血压和夜间血压下降减少的原因之一。睡眠质量对于夜间血压的影响也不容忽视[9]。在非快动眼睡眠期,副交感神经兴奋引起夜间血压节律性下降。而在快动眼睡眠期,交感神经兴奋引起夜间血压波动性升高。因此,任何影响睡眠质量的因素,如睡眠呼吸暂停综合征、引起睡眠障碍的神经精神系统疾病、甚至动态血压监测仪袖带收缩等,都有可能引起夜间血压的升高。与生活方式相关的影响因素包括有代谢综合征、吸烟、饮酒、活动减少等。除此以外,鉴于夜间高血压在不同种族之间分布有显著性的差异,遗传因素在夜间高血压发生中的影响亦不容忽视。
 
4 夜间高血压的预后价值
目前为止,已经有了许多针对夜间高血压和非勺型血压预后价值的研究。无论在一般人群还是高血压患者中,夜间高血压都是心、脑、肾和大小血管等靶器官损伤以及心脑血管事件发生的危险因素,并且这种影响独立于诊室血压水平[10]。
 
一项纳入了七个研究共计3 657个患者的荟萃分析结果表明,夜间高血压组的患者的左心室质量指数和颈总动脉内膜—中膜厚度都显著地高于夜间血压正常组[11]。非勺型血压患者也比勺型血压患者更可能伴有劲动脉内膜增厚和粥样斑块形成[5]。在心脑血管事件发生之前,夜间高血压就已经造成了靶器官损伤,这也意味着夜间高血压是未来心脑血管事件发生的危险因素。
 
不论在一般人群还是高血压人群中,夜间高血压都能增加缺血性卒中、出血性卒中、冠心病、心力衰竭(尤其是射血分数保留的心力衰竭)及心源性猝死等心脑血管事件发生的风险。Boggia等[12]进行的一项纳入7 458个样本、中位随访时间达9.6年的队列研究结果显示,比起白天血压水平,夜间血压可以更好地预测全因死亡率、心血管死亡率和非心血管死亡率。夜间高血压除了与心血管疾病的发生有关,也与脑出血、无症状性脑梗死等脑血管病相关,随之继发的脑萎缩和腔隙性脑梗死可能会导致记忆力下降、身体和认知功能下降[13]。由上述可知,夜间高血压是预防高血压患者靶器官损伤和心脑血管事件发生的重要治疗靶点。
 
5 夜间高血压的治疗进展
由于更多的钠盐摄入和盐敏感性体质,亚洲人群更常表现为夜间高血压和非勺型血压。因此,限制钠盐的摄入和使用噻嗪类利尿剂可能会降低夜间血压并重塑正常的血压昼夜变化规律[14]。另外,增加钾盐的摄入也有助于重塑正常的血压昼夜变化规律[6]。
 
2018年的中国高血压防治指南推荐,为了有效控制全天的血压,优先使用长效降压药物,从而更有效地预防心脑血管并发症发生[2]。然而,遗憾的是,目前几乎所有的降压药以每天早晨一次的方式给药都不能有效地覆盖到全天24小时[15]。许多接受了标准化降压治疗的高血压患者,特别是非勺型血压患者,仍会出现在第二天早晨出现血压升高[16]。通过根据个人的自身血压昼夜节律变化规律来确定给药时间的时间治疗学可能降低夜间血压并重塑正常的血压昼夜变化规律。血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blockers,ARB)和钙离子拮抗剂在睡前使用都比早晨使用有更好地降低夜间血压和恢复勺型血压的效果,并且不会影响白天血压控制[5]。Hermida等[17]研究表明,在睡前使用缬沙坦和氨氯地平联合降压治疗比早晨同时使用两种降压药或是早晚各使用一种降压药能够更好地降低48小时平均血压、降低夜间血压以及恢复正常的血压昼夜节律变化。
 
夜间高血压患者常常伴有自主神经功能紊乱,表现为交感神经系统兴奋性增高和副交感神经系统兴奋性降低。因此,自主神经系统可能成为夜间高血压的治疗靶点。SYMPLICITY HTN-3试验的结果证实肾脏去交感神经术可以有效地降低睡眠呼吸暂停综合征和难治性高血压患者的夜间收缩压,这也提示了肾脏去交感神经术可以用来治疗夜间高血压的患者[18]。
 
一些疾病与夜间高血压的发生有关,如糖尿病、代谢综合征、慢性肾脏病、睡眠呼吸暂停综合征、睡眠障碍等。对于合并糖尿病的夜间高血压患者,恩格列净联合ARB比单独使用ARB可以更好地降低夜间血压水平和白天血压水平[19]。
 
6 问题和展望
越来越多的研究显示,夜间高血压和不正常的血压昼夜节律变化,不论单独存在还是协同作用都能造成靶器官损伤和增加不良心血管事件发生的风险。然而在临床工作中,夜间高血压的作用却被严重地忽视了。动态血压监测仪应被更广泛使用,以发现夜间血压升高的潜在高风险人群。目前对夜间高血压的诊断主要依赖于动态血压监测仪,然而动态血压监测仪袖带的收缩本身就有可能通过影响睡眠来引起夜间血压。因而,亟待开发出对睡眠影响更小、可重复性更高的血压监测仪来协助诊断夜间高血压。目前国际的各大指南和我国最新的高血压防治指南都没有对夜间高血压的治疗做出专门地推荐。对于降低夜间血压和重塑异常的血压节律带来的临床获益以及夜间高血压最有效的治疗策略尚不明确,需要更多、更有力的循证医学证据予以支持。
 
参考文献
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