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家庭治疗理论应用于系统式个体治疗的可行性

更新时间:2020-03-17 08:28点击:

  20世纪后期至今,家庭治疗流派的“系统观”已成为“概念化人类问题、理解人类行为、症状发展和解决之道的全新方式”[1].即使问题的由起只和个体有关,但其后能维持为一个难以解决的问题,一定与个体所处的系统背景和关系互动有关[2].然而,家庭治疗理论体系很长一段时间并未在个人治疗情景中得到推广应用,原因之一就是缺乏结构化的方法论指导,到底哪些理论和技术可以从家庭治疗体系中借用到个体治疗情境中尚无公认结论[3].“系统式个体治疗”(individualsystem-icpsychotherapy,systemictherapywithindividu-als),又名“没有家庭的家庭治疗”、“一个人的家庭治疗”由此而生,目前在国外心理治疗、创伤治疗和青少年服务结构中得到越来越多的应用,是传统家庭治疗的新进展之一[4].
 
  Tramonti和Fanali对各家庭治疗流派在系统式个体治疗中的整合运用予以回顾,证明家庭治疗的理论和技术可以应用于系统式个体治疗[3].所谓系统式个体治疗,意指依据家庭治疗的系统观思维和理论技术与个体来访者工作,“与来访者一起进入思想、情感、与重要他人关系的复杂网络之中,通过两个人的互动来与系统联接和探索”[4].虽然家人并不出席现场,但治疗中会通过呈现系统的技术来带入家庭互动,聚焦个体而不是多个家人,允许更多的情绪卷入而不苛求中立,也不严格要求家庭成员的合作和分工,其灵活多元的方式特别适合个体不愿意邀请家庭成员或家庭成员无法全部到场的情境,比如大学生家人因为客观的物理距离而不便参与现场咨询等[5].国内既有文献中有关家庭治疗取向的督导案例很少[6-7],如何以系统式概念、思维和技术督导咨询师操作系统式个体治疗未见研究。
 
  家庭治疗理论体系中“三角化”(triangula-tion)与“自我分化”(self-individulization)是重要的个案概念化依据。“三角化”的理论认为家庭的情绪或关系系统的基础是三角关系,其病理化的三角化在于当夫妻的二人关系中有较高水平的焦虑时,会拉入脆弱的第三方(通常是子女)来稳固此二元关系,而子女因为害怕失去父母而过度激活亲子依恋的情绪系统[8],理性认知受损,容易引起自动化的或难以控制的行为,丧失自我发展功能,甚至引发各种病理性症状。与三角化紧密关联的“自我分化”概念涉及个体内心和人际两方面,前者是指个体能够分离情绪和认知,不在无意识或不自主的情绪反应支配下思考和行动,后者是指与重要他人相处时既能体验到亲密感,又能保持独立的思考和感受[9].自我分化程度越低的个体越容易卷入三角化。
 
  本文拟通过1例聚焦“深陷三角化的个体如何自我分化”的系统式个体治疗取向团体督导来探索家庭治疗理论应用于系统式个体治疗的可行性,具体包括难点、重点和关键技术等。
 
  1对象与方法
 
  1.1督导个案
 
  来访者为大三文科男生A,20岁,在其所在高校接受每周1次的一对一心理咨询服务,主动求询时主诉问题为“生活无意义”,情绪起伏不定,曾被诊断为“双相情感障碍”,有自杀未遂史。父母婚姻不和,争吵多年但“为了孩子(A)”而没有离婚,父亲懦弱无能,母亲极端情绪化,且“死死抓住”A,A觉得需要为父母的晚年生活负责,无法独立发展自我,回家会很烦,但不回家又会很内疚。督导时咨询师已经为来访者提供7次免费心理咨询。
 
  1.2咨询概况和个案概念化
 
  经过7次咨询,咨访关系良好,咨询师的个案概念化主要是A陷在家庭三角化的关系中,目前面临自我分化困难。A主诉母亲多次告诉他“为你我才没有离婚”,父亲“无能不作为”,经常面对母亲激烈的负面情绪不管不问,夫妻之间的情绪张力不自主地转到A身上,让20岁的他面临诸多社会心理的自我发展任务,却感觉母亲“死死抓住他”,自己想离开却又内疚“不忠不孝”,这些都是三角化的症状。
 
  本个案正处于自我分化的前期,对父母的诸多不满、指责和埋怨正是其要分化的情绪动力,但亲子深情又让他对分化的需求感到内疚、自责、自我怀疑或否定,是其无法分化的三角化困境。咨询师需要督导的问题也在这里。
 
  1.3督导目标
 
  来访者当下的目标是自我分化,但母子分离困难,“令人不适”的过度亲密导致拒绝和分离的需求,但“忠孝”的道德价值和亲子感情又令拒绝和分离举步维艰,这正是A欲进又退的矛盾所在。咨询师的主要困难在于如何在系统观思维框架中理解A的各种负面情绪,并将回应与自我分化的目标相关联。家庭治疗师Bowen认为处于家庭三角化中的来访者因为无法平衡亲密关系与独立自主,理智和情感也无法整合,容易走情绪表达的极端[10].咨询师的督导诉求是在面对A众多扑面而来的抱怨时,内心有强烈的无力感,这时系统观该怎么用?如何在个体咨询情境中应用三角化和自我分化的家庭治疗理论?根据咨询师的需求和来访者权益,本次督导目标定为如何在系统观的框架下理解和干预A的情绪化以及“道理都懂但遇到真事儿就动弹不了”的僵局?如何在系统式个体治疗情境中推进三角化的个体走向自我分化?
 
  1.4督导设置
 
  督导团体成员共11人,每次轮流由1人主要呈报督导个案,剩余10名团体成员观摩、参与督导过程。本次督导为封闭式的连续团体督导中的第四次(每月1次,共10次),督导团体人际安全感和凝聚力良好。督导师为中国心理学会首批注册心理督导师,注册号为D-0***,所有团体成员均为有专业资质和实践经验的心理咨询(治疗)师,被督导者提供的督导逐字稿是第7次个体治疗中的10min对话录音片段。此次督导为时120min,由督导师主持整个督导过程,参照系统家庭治疗督导的7步督导步骤展开[5].
 
  1.5督导步骤
 
  整体督导包括7个步骤:①团体成员联接;②重申团体督导规则和程序;③被督导者简要汇报个案及督导需求(约20min),确定团体督导目标;④确定本次督导呈现系统的方法,情境化地探索问题;⑤利用团体资源,督导师带领团体成员一起讨论反馈;⑥由被督者总结被督感受、收获和反思;⑦评估督导效果。
 
  在上述步骤的第4、5步中,系统式个体治疗取向的督导会发挥在场的人或物的作用来呈现不在现场的关系情境,具体的方法包括家谱图、雕塑、角色扮演、旋转木马等。本次督导运用角色扮演来情境化地探索问题,2位非被督导者的团体成员分别扮演咨询师和来访者按照逐字稿对话。督导师和团体成员就对话片段进行讨论反馈。
 
  2结果
 
  2.1注重关系取向的情境化
 
  家庭治疗理论认为,核心家庭是一个情绪单位,身处其中的个人会自动地受到这一单位系统里的情绪影响,需要注重循环因果的系统思维来看待成员间的相互作用及个体的不自主性[11].案例中的来访者情绪表达强烈且密集,情境化技术可以把个体专注自我情绪的表达与关系、系统联接起来,包括家庭系统、咨访系统。督导团体成员按照逐字稿角色扮演的对话如下。
 
  A(来访者):我真想一走了之,不忠不孝也不管了,但心中又有另外一个声音,我应该对他们好,爱他们,更高的呢,就是拯救他们,然后我就糊涂了。
 
  咨询师:如果一走了之,会感觉内疚和快乐并存是吧?[咨询师提问:咨询师这里内心有无力感,A身处三角化之中,反复表达由父母侵入式行为带来的负面情绪,咨询师除了共情之外如何推进个体的自我分化?]
 
  督导师(对所有督导团体成员):我们先停在这里,咨询师的回应还可以怎样?督导团体成员1:我感到他一方面想离开父母做自己,另一方面却又放心不下。他内心对爱的定义好像就是在一起,这其实是不完全对等的。
 
  督导团体成员2:我会夸他,很多孩子和父母纠缠一起之后根本想不到要分开,他既不是完全推卸责任,又不是完全黏在一起。还是很有自己的思考。
 
  督导团体成员3:我对“一走了之”和“不忠不孝”印象很深,好像他被卡在那里动弹不得。
 
  督导师:大家的回应分别针对来访者话语中不同的部分。的确,咨询师只对矛盾的心情做了回应,但如果是促进自我分化,就需要理智来和情绪相平衡。来访者“糊涂”了,就意味着当下最困难的是无法选择,理性被情绪淹没。
 
  咨询师:可是我道理上也和来访者讲过很多,但他一会儿清楚一会儿糊涂,说好了父母的事情他管不了,但下次再回来又前功尽弃。
 
  督导师:所以要回到情境中去谈情绪,谈理性,结合情境才有体验性。A频繁的情绪表达正是其低自我分化水平的表现,面对这类个案不仅要共情,更要坚持紧跟话题继续朝着关系互动推进,只关注内在不利于情绪和理智的分化。回到来访者生活情境中他和父母之间那种亲密又纠缠的情感,不良的情绪体验往往来自僵化的互动模式。大家一起想一想,可以有什么样的关系性提问?
 
  团体成员们:为什么那么想离开父母?他们是怎样让你走不开的?其实你已经是大学生了,跟父母应该有平等交流的能力了,为什么你那么为难呢?你是怎么爱他们的,又是怎么对他们好的,又是怎么拯救他们的?这三点意思有区别吗?
 
  咨询师反馈:当时听着A语速又快又急、内容繁复的叙述时,确实感到和个案一起陷入矛盾体验的无力中,想迅速离开那种负面情绪却又跑不1、无奈、压抑,情绪淹没思考,治疗方向也“糊涂”了。关系性的提问可以在个体咨询设置下创设关系情境,应该可以引领个案努力挣脱情绪的束缚,探讨父母冲突对来访者的影响,牵绊之下情绪和理智思考都受到的冲击,不再“糊涂”.
 
  督导师:咨访关系中咨询师如果能带领来访者分开情绪和理智,就是在示范一种不一样的分化水平和反应。
 
  2.2注重关系取向的互动模式探
 
  索A:她(妈妈)又找理由进我房间找我说话,我当时好像正有什么事儿,心里烦得要命,就对她态度很凶吧,她就又开始哭,说我如何伤害了她。就一直一直哭,没办法,我只好又去给她道歉。唉……
 
  咨询师:道歉的时候心情怎样?真心的吗?
 
  A:她总是这个样子,我怎么能真心呢。只能说现在没那么怕了,好像对这种事情心里知道可以怎么办了。
 
  咨询师:哦,这么大的变化,你是怎么做到的?
 
  A:其实也没什么。次数太多了吧。
 
  督导师:咨询师这里使用了资源取向的技术[6],但如果往关系分化的方向走,还可以有什么做法?
 
  督导团体:看得出母子互动的模式来,妈妈进儿子房间,正好儿子那时候有事情,那不理妈妈可能也正常,妈妈后面伤心的时候他自己也应该有委屈,但还得儿子去想办法去哄妈妈。这本来应该是妈妈照顾儿子的。
 
  督导师:家庭治疗的关键元素有情境化和关系互动,二者联系起来就是在细节的具体情境中探索互动模式。上述对话中清晰的看到三角化僵局中有母子双方的功劳。首先咨询师大致确定一个模式,即A回家想独自相处-母亲进入其独立空间-A态度很凶-母子开吵-母亲长时间哭泣-A道歉,然后进一步和A一起探索此模式:每一次都这样一环套一环吗?每一个环节你当时心情如何?你们怎么形成的这套程序?爸爸在这套程序中可以发挥的作用是什么?如果你不对妈妈态度很凶会有什么不同吗?
 
  咨询师反馈:只有探索互动模式才能展现系统元素的相互作用,每个人都是关系链条中的一环,相互影响和依赖。从哪个点切入对关系的讨论都可以,坚持系统性的关系思维非常重要,对个案提供的资料中关系互动的敏感性,带入不在场却有影响的其他家人,这样才能实现“系统式个体治疗”.
 
  2.3督导效果评估
 
  督导结束时,被督咨询师反馈对理解和操作系统思维、自我觉察都有积极帮助,其他团体成员也反馈很有收获:关系取向的系统性思维得到加强,对三角化和自我分化理论的应用得到深化,对个体治疗情境下如何情境化和探索互动模式得到实际操作训练。
 
  后续咨询中,咨询师保持关系取向的工作路线,得到较大进展。写作此文时A已经结束共计12次的咨询,学习生活功能回复平稳,正在准备出国留学,虽然还会时有情绪波动,但基本能觉察自己的情绪和理智平衡,摆脱父母关系带来的焦虑影响,用和三角关系的两边保持接触而不站边的方式来孝顺父母。
 
  3讨论
 
  督导的目的是提高被督导者的专业能力,通常涉及与临床有关的各方面主题。家庭治疗的督导通常涉及三类能力提升:概念化,如何应用所学的理论来组织、概念化、理解所见所闻的信息;知觉,会谈中如何通过倾听来访者觉察互动方式;执行,采取何种治疗性介入行为,完成治疗目标[12].
 
  本次督导在概念化方面强化了个体治疗中的系统式治疗思维,即使是一个个体,系统治疗也要通过觉察或提问互动细节来探索问题的关系背景,包括平行的咨访关系。同时,本例中督导师帮助被督者更清晰地理解和执行系统理论,将激烈情绪的干扰重构为家庭这个情绪系统里过度融合的三角化,通过提问呈现出人际间的低分化和情绪理智的失衡,在个体治疗情境中同样发现有问题或功能不良的家庭成员间互动是僵化的,这样的互动模式会不利于身处其中的个体发展健康自我[13].在临床实际操作中,咨询师虽然有三角化和分化的理论假设,但易陷入情绪体验而失去关系主线,督导师训练咨询师各种关系取向的提问、对互动模式的敏感觉察和探索,坚持连贯的关系主线朝向最终的分化目标推进,帮助咨询师澄清和坚定对系统理论的确认和应用。
 
  多成员出席的家庭治疗与系统式个体治疗虽然都秉承家庭治疗的系统思维和技术,但因为前者具有现场成员的互动活现,治疗师保持关系取向的治疗观相对容易,督导时不必特别强调从个体内心到关系系统的思维和技术,治疗难点更多是激发现场互动、保持咨访关系的中立或多方联盟,探讨互动模式时从家庭成员各自的内容叙述转向成员间互动的过程式诠释等,后者的督导则更需训练治疗师转换思维,从个体主述看背后的整体家庭,治疗难点更多是如何通过关系性提问、象征性表达、背景性互动探索来带入不在现场的家庭成员互动,观察此关系系统中的情感认知循环,自动形成的模式,以及个体自我在互动中的表现和影响。
 
  文化传统的作用在督导中也不可忽视,自我分化的概念在集体主义取向的华人文化中有着不一样的应用脉络。台湾学者关于三角化和自我分化的本土研究发现,“关系中的自我”文化脉络使得青年大学生普遍出现“被三角化”的状态,其对应的心理适应状况、社会生活功能也不尽相同[10],本文中来访者提及的“不忠不孝”矛盾感受可能代表着更深刻的心理机制。
 
  团体督导的设置也在团体成员的互动讨论中充分发挥了系统资源的作用,督导师鼓励所有成员利用团体动力各抒己见,并示范二元督导关系与二元治疗的平行关系,帮助被督者逐渐清晰思路[14],同时也让其他成员有替代学习的体验,提升情绪分化效能,有助于督导团体所有成员的概念化、专业反思和个人成长[15].
 
  系统式个体治疗可能会出现个体治疗和系统工作的混淆困境,需要大量专业学习、操练和反思,而规范的、系统式的督导更是不可缺少[16].本例聚焦三角化和分化的案例,未来有待于针对更多家庭治疗理论概念的更多专业督导的实践和总结。
 
  参考文献
 
  [1]NicholsMP,SchwartzRC.家庭治疗基础[M].林丹华,译。北京:中国轻工业出版社,2005:7.
 
  [2]马希权,赵旭东。家庭治疗及相应家庭研究概述[J].同济大学学报(医学版),2010,31(1):121-124.
 
  [3]TramontiF,FanaliA.Towardanintegrativemodelforsystemictherapywithindividuals[J].JFamilyPsychother,2015,26(3):178-189.
 
  [4]SchlippeVA,SchweitzerJ.Lehrbuchdersystmischentherapieundberatung[M].Goettingen:Vandenhoeck&Ruprecht,2012:350-354.
 
  [5]HollowayEL.Clinicalsupervision:asystemsapproach[M].Thou-sandOaks,CA:Sage1995:126.
 
  [6]刘丹,张婕,孟馥,等。多能父亲、无能母子家庭治疗个案督导[J].中国临床心理学杂志,2013,21(4):681-684.
 
  [7]孟馥,张婕,陈向一,等。难以触摸的女孩家庭治疗取向团体督导[J].中国心理卫生杂志,2014,28(12):926-930.
 
  [8]WallinDJ.心理治疗中的依恋[M].巴彤,译。北京:中国轻工业出版社,2014:136.
 
  [9]GoldernbergI,GoldernbergH.家庭治疗概论(第六版)[M].李正云,译。西安:陕西师范大学出版社,2005:138-142.
 
  [10]黄宗坚,周玉慧。大学生亲子三角关系类型与亲密关系适应之研究[J].中华心理学刊,2009,51(2):197-214.
 
  [11]赵文韬,许皓宜。关系的评估与修复:培养家庭治疗师必备的核心能力[M].台北:张老师文化事业股份有限公司,2012:24.
 
  [12]GilbertR.Bowen家庭系统理论之八大概念-一种思考个人与团体的新方式[M].江文贤,译。台北:秀威资讯科技,2013:7.
 
  [13]陈向一,杨玲玲,左成业。精神障碍的家庭治疗研究[J].中国临床心理学杂志,1993,1(1):25-32.
 
  [14]伯纳德,古德伊尔。临床督导纲要[M].王择青,译。北京:中国轻工业出版社,2005:76-82.
 
  [15]贾晓明,安芹。临床督导理论的团体督导实践与探索[J].中国临床心理学杂志,2005,13(2):240-243.
 
  [16]WatkinsCEJr.Psychotherapysupervisioninthe1990s:someob-servationsandreflections[J].AmJPsychother1995,49(4):568-581.

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