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妊娠期糖尿病孕期营养管理的研究进展

更新时间:2020-09-02 08:25点击:

摘要:对国内近年妊娠期糖尿病的营养管理、饮食治疗方法进行回顾, 分析其存在问题, 探索妊娠期糖尿病饮食营养管理与饮食治疗的干预措施。查阅文献, 对国内外妊娠期糖尿病病人的饮食营养管理及饮食治疗措施进行归纳总结, 发现妊娠期糖尿病饮食营养管理及饮食治疗方面存在的问题。国内妊娠期糖尿病病人营养管理仍不完善, 有必要对目前妊娠期糖尿病孕妇的营养知识、信念、行为、膳食结构、营养摄入量进行调查, 并根据调查结果制定针对个体的营养管理干预措施。
 
  关键词:糖尿病,妊娠,营养管理
 
  妊娠期糖尿病 (gestational diabetes mellitus, GDM) 是妊娠期常见并发症之一, 指妊娠期首次发现或出现的糖耐量异常, 不排除妊娠前或妊娠期间已有糖耐量异常的可能性[1]。高血糖对GDM病人母儿存在近远期影响, 母亲将来发生 2型糖尿病的概率较普通人群升高7倍以上, 其子代将来发生心血管疾病、糖尿病、肥胖等的风险也将增加[2]。营养治疗是GDM最根本的措施, 亦是治疗的基础, 如何提高GDM病人营养管理的科学性和有效性, 已受到糖尿病及围生研究领域的广泛关注, 现将GDM饮食营养管理现状综述如下。
 
  1 GDM营养管理的研究背景
 
  1979年世界卫生组织 (World Health Organization, WHO) 已将GDM列为糖尿病的分型之一。国内外研究结果显示GDM危险因素包括种族、家族遗传史、母亲因素、既往产科病史及本次妊娠因素等5项。随着经济的飞速发展, 人们生活水平不断提高, 对孕期的营养日益重视, 孕妇常常多吃少动, 以致营养过剩[3]。另一方面, 生育年龄的全球性推迟[4], 特别是我国目前二胎全面开放, 再生育高龄女性数量大量增加, 使得国内高龄产妇占孕产妇总数的比例飞速上升。妊娠期糖尿病的罹患因素包括孕妇高龄、孕前超重或肥胖、多次妊娠等方面, GDM高危人群也逐渐增加, 发病率不断上升。2011 年我国卫生行业标准[5], 新的妊娠期糖尿病的诊断标准被推荐采纳, 即75 g口服葡萄糖耐量试验 (oral glucose tolerance test, OGTT) , 若空腹血糖≥5.1 mmol/L, 或口服糖1 h血糖≥10.0 mmol/L, 或服糖后2 h血糖≥8.5 mmol/L, 满足以上3个条件之一即可诊断妊娠期糖尿病, 其发病率为1%~14%[1], 对母亲和孩子近期和远期的影响明显[6]。重视对孕妇血糖的控制和监测, 将孕妇血糖控制在合理的范围内, 改善母婴近、远期预后有明显的效果。国内外研究治疗妊娠期糖尿病的方法包括药物治疗、营养治疗、运动治疗、健康教育、血糖监测、孕期监测和心理干预等[7]。孕期既要保证胎儿的营养需求, 又要控制好血糖的特殊营养需求, 以免出现酮症或营养不良等有害于胎儿, 饮食治疗是妊娠期糖尿病的首要治疗方法。
 
  2 GDM孕期营养治疗的研究现状
 
  2.1 营养治疗
 
  医学营养治疗 (Medical nutrition therapy, MNT) 即科学的饮食治疗方法, 是糖尿病的基础治疗方法之一, 是糖尿病各个病程中任何阶段不可或缺的治疗方法[8]。MNT是1994年美国糖尿病协会 (American Diabetes Association, ADA) 首次提出的, 其对饮食营养治疗的重要性及工作流程进行了阐述, 提到MNT与药物治疗同等重要的地位。美国糖尿病协会为糖尿病病人提供更有效的、更安全的和更经济的营养管理, 最终达到改善糖尿病病人的疾病转归, 取得更好的费用效益比, 提出了基于循证医学的MNT推荐营养治疗的标准以及实施具体原则。美国糖尿病协会在2009年糖尿病诊疗指南中, 对MNT做出了非常明确的要求, 作为B级证据指出:所有糖尿病前期以及其他任何分型的糖尿病病人均必须依据治疗目标接受针对个体的MNT[9]。
 
  2010年国内专家起草了中国第一个针对糖尿病的医学营养治疗指南, 为开展糖尿病病人的饮食营养教育、营养治疗提供了可靠的依据。研究表明, 医学营养治疗通过控制摄入的总热量, 使得营养均衡、科学合理, 达到安全控制血糖、合理调控以及平稳降低血压的最终目的, 此外病人之间存在个体差异, 应制定针对性的个体化治疗方案。采用饮食营养教育的方法, 让病人自主学习, 掌握科学的饮食营养控制技能和营养学知识, 促进合理饮食控制, 是目前最为有效的、经济的一种卫生保健策略。
 
  2.2 孕期营养知识、信念、行为研究现状
 
  知信行 (Knowledge, Attitude, Practice, KAP) 理论开始出现在医学领域是在1970年, 该理论的观点是:健康信息及健康知识是病人建立正确、积极的信念与态度及病人改变不良行为的基础, 而健康态度和健康信念是病人改变行为的动力。当病人掌握了相关健康信息及健康知识, 有利于正确的、积极的健康态度和健康信念的建立, 进而促进病人主动形成良好的健康行为, 改变危害健康的行为。孕妇怀孕期间营养的好坏与其营养知识、态度、行为关系紧密, 了解妊娠期糖尿病病人的营养知信行是了解其营养水平的有效方法之一 [10]。
 
  当前国内、外营养知识、态度、行为调查的主要工具为问卷调查。国外学者对卡拉奇 150 名门诊孕妇的营养知信行进行质性和量性研究, 了解其营养信息、知识的掌握情况、营养态度及营养的相关行为, 采用其自行编制的问卷进行调查。胡倩倩[11]编制的营养知识、态度、行为问卷 (PNKAPQ) , 对问卷进行信度和效度分析, 该问卷的Cronbach's α 系数为0.76, 重测信度为0.86, 总体专家内容效度 (CVI) 大于 80%, 各条目的专家内容效度 (CVI) 也大于 80%, 问卷总得分与营养知识、态度、行为的相关系数 (r) 均>0.6, 其中问卷总分与营养知识维度得分相关性最强, 其相关系数r为 0.898;因子分析结果显示问卷结构与研究构想基本一致;其研究结果显示, 该研究人群的营养知信行水平为中等水平, 影响因素包括孕妇教育程度、家庭支持、照顾者的饮食营养知识、配偶的营养知信行。牛晓虎[10]也用自行编制的母婴健康与关爱调查问卷对500名孕妇进行调查, 结果表明该研究人群的营养知识、信念、行为水平一般, 研究人群掌握较好的为营养知识的常识性问题, 掌握较差的是对不同孕期的科学饮食知识和饮食结构;孕妇营养知识、态度、行为之间存在的正相关关系明显;影响孕妇的营养知识、信念、行为的主要因素有孕妇的家庭支持、孕周数、文化程度等。
 
  2.3 营养管理现状
 
  2.3.1 GDM营养管理国外研究现状
 
  加拿大营养学家Jenkins博士于1981年提出了食物升糖指数;1990年出现FOODMETER系统等糖尿病治疗软件, 对1型糖尿病病人运用计算机食谱软件进行干预;通过网络交互方式建立饮食治疗糖尿病教程的网站, 有效地解决糖尿病病人的饮食问题。
 
  2.3.2 GDM营养管理国内研究现状
 
  有研究显示, 约80%妊娠期糖尿病病人只单纯靠饮食营养治疗便可以将血糖控制在理想范围, 减少对胎儿产生的不良影响。阎霞[12]设计了糖尿病饮食治疗卡, 并应用于临床研究, 其在同等的治疗条件下, 针对病人营养知识缺乏, 通过改变饮食营养教育的方法及营养干预时机设计了科学的、合理的、灵活的糖尿病饮食治疗卡, 并运用于病人, 进行饮食营养干预3个月后, 研究结果发现此干预方法能明显降低病人空腹血糖和餐后2 h血糖, 提示该研究的糖尿病治疗卡设计合理、科学, 适用于临床, 易于病人理解、接受, 促进病人的自我健康管理。胡志庚等[13]在妊娠期糖尿病病人的饮食指导中应用了食物血糖生成指数 (glycemic index, GI) , 其研究显示, 低血糖生成指数配方主食降低妊娠期糖尿病病人3餐后血糖效果明显。叶春花[14]将食物血糖生成指数和食物交换份法应用于妊娠期糖尿病的饮食营养教育, 研究结果显示两者联合应用于妊娠期糖尿病病人的饮食营养教育, 控制病人血糖、减少并发症发生的效果明显。季黎明[15]将糖尿病病人的饮食营养治疗与其信息管理系统相结合, 形成了新的糖尿病饮食营养管理模式及信息管理系统。
 
  2.4 GDM孕期营养与营养摄入量、膳食结构之间的关系
 
  GDM孕期营养与营养摄入量、膳食结构关系紧密, 当孕妇饮食中糖类摄入量增加10%, 而脂肪摄入量减少10%, 可以降低一半的妊娠期糖尿病发生率;当饮食中摄入糖类418 kJ, 其葡萄糖耐量 (IGT) 降低的概率减少12%, 而妊娠期糖尿病发生的概率减少9%。Alonso等[16]研究发现, 母亲的饮食营养摄入量与妊娠期糖尿病的关系可在胎盘生长的变化中体现, 胎盘的重量与母亲的蛋白质摄入量相关性明显, 表明病人膳食结构的改变可能影响GDM的妊娠结局。程娟[17]的研究结果显示, 妊娠期糖尿病病人的饮食结构、三大营养摄入不合理、饮食习惯不良, 故孕妇应调整不良的饮食结构, 减少妊娠期糖尿病的发生;在妊娠期调整病人孕妇的蛋白质来源、控制肉类的入量, 增加适量的优质蛋白质食物的摄入, 如牛奶、鱼、豆制品, 控制孕妇饮食中脂肪的摄入量, 增加不饱和脂肪酸含量高的食物摄入量, 如海产品, 可减少妊娠期糖尿病的发生。Valkama等[18]的最新研究表明, 降低妊娠期糖尿病的发生, 可在妊娠早期进行合理的膳食结构调整、控制饮食摄入量。
 
  2.5 膳食调查方法
 
  全面了解人群和个体膳食结构的重要方法为膳食调查, 膳食调查可通过调查某一人群及某一个个体的每日食物摄入结构及饮食摄入量, 计算每个个体每日摄入的食物热量和营养素的摄入量, 与膳食营养素参考摄入量进行比对, 判断其食物搭配是否能提供足够的营养素满足人体每日所需的营养, 及其饮食结构是否合理[19]。常用的膳食调查方法有回顾性、前瞻性两大类, 回顾性膳食调查包括食物频率问卷法、膳食史法和24 h膳食回顾法;前瞻性膳食调查法包括日记法及称重法。毕研霞等[20]采用食物频度法和24 h膳食回顾调查法对170例GDM孕妇的饮食进行调查, 计算该人群孕中期的饮食营养摄入量, 对其孕前体质指数 (BMI) 与孕期体重增长量、饮食摄入总能量、口服葡萄糖耐量试验结果进行相关分析, 研究显示孕期摄入总能量与孕期增重量呈正相关, 孕前超重或肥胖、孕期体重增长、不合理的孕期膳食结构均与GDM呈正相关关系;孕期应营养均衡、合理控制饮食摄入量, 增加对孕妇孕期、围生期的饮食营养教育[21], 控制孕妇体重在合理范围内, 可减少GDM的发生, 促进母婴健康水平的提高[22]。
 
  3 目前妊娠期糖尿病营养管理的不足
 
  虽然有各种不同的营养管理方法, 但不论哪种方法最终都要求孕妇主动掌握方法, 达到改善自我营养管理的目的。我国关于GDM营养管理方面还不完善, GDM病人营养治疗的主要场所在其居住场所, 而其饮食治疗大多仍需临床医生指导, 需频繁往返于医院和住所之间, 而GDM病人营养治疗的复杂性、特殊性及临床医生工作繁忙, 无法评估每位病人的营养状况, 并针对个体饮食习惯提供适宜的、及时的饮食治疗干预方案, 无法达到明显的治疗效果。内分泌专科对饮食营养管理的方法多以传统小讲堂、宣传手册、人工计算食谱为主, 这些制作过程、操作复杂, 病人难以掌握, 营养治疗依从性差, 难以把血糖控制在理想范围。
 
  小结
 
  GDM 的营养管理正受到越来越多的关注, 需要更多的大型的前瞻性研究进一步确定如何进行合理的营养治疗以减少和预防 GDM的发生, 更好地控制 GDM 病人的血糖水平, 得到更好的妊娠结局。但目前尚无一种公认的最佳的营养管理方法, 为了孕妇自身和后代的健康, 有必要对GDM孕妇孕期膳食营养状况及其营养认知现状进行调查, 并根据调查结果制定个体化的营养管理方案。
 
  参考文献
  [1] American Diabetes Association.Diagnosis and classification of diabetes melllitus[J].Diabetes Care, 2012, 35 (Suppl 1) :S64-S71.
  [2] 杨慧霞, 宋耕.妊娠期糖尿病诊治进展[J].中国医学前沿杂志, 2010, 2 (3) :29-31.
  [3] 杨慧霞.加强合作共同促进妊娠期糖尿病规范化诊断与治疗[J].中华糖尿病杂志, 2012, 4 (4) :193-195.
  [4] MARTIN J A, HAMILTON B E, VENTURA S J, et al.Births:final data for 2013[J].Natl Vital Stat Rep, 2015, 64 (1) :1-65.
  [5] 妊娠期糖尿病的诊断.中华人民共和国卫生行业标准, WS331-2011.

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