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腹腔镜下修补术对胃十二指肠溃疡穿孔临床治疗效果、炎性因子及T细胞免疫功能的影响

更新时间:2021-04-26 08:23点击:

  摘    要:目的 分析腹腔镜下修补术对胃十二指肠溃疡穿孔患者的临床疗效及其对炎性因子、T细胞免疫功能的影响。方法 收集2015年8月—2020年8月收治的120例胃十二指肠溃疡穿孔患者的临床资料,根据不同的手术方法分为A组(n=62)与B组(n=58),A组采用腹腔镜下穿孔修补术,B组采用传统开腹手术。比较两组围手术期指标、临床疗效、炎性因子水平、T细胞免疫功能、疼痛视觉模拟评分(VAS)及术后并发症发生情况。结果 A组手术时间较B组长,住院时间、术中出血量、肛门排气时间及胃肠道功能恢复时间显著低于B组(P<0.01),但两组临床疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后,两组白细胞介素-10(IL-10)、IL-6、C反应蛋白(CRP)均较术前上升,以B组上升显著(P<0.01);术后1、4 d, B组CD3+、CD4+、CD8+细胞水平较术前明显降低,且明显低于A组(P<0.01);A组术后1 d的CD3+、CD4+、CD8+细胞水平较术前明显降低(P<0.01)。A组术后VAS评分、并发症发生率均低于B组(P<0.01)。结论 腹腔镜下修补手术治疗对胃十二指肠溃疡穿孔患者疗效显著,创伤小,可减轻对T细胞免疫功能的影响,炎症程度轻,有助于患者术后恢复。
  
  关键词:消化性溃疡穿孔 腹腔镜修补术 T淋巴细胞亚群 白细胞介素-10 白细胞介素-6 C反应蛋白 疼痛
  
  Clinical Efficacy of Laparoscopic Repair Surgery in Treatment of Patients with Gastroduodenal Ulcer Perforation and Its Effects on Inflammatory Factors and T Cell Immune Function
  
  ZHOU Jun HE Jie ZOU En-ji
  
  Department of General Surgery, Affiliated Hospital of Panzhihua University;
  
  Abstract:Objective To analyze clinical efficacy of laparoscopic repair surgery in treatment of patients with gastroduodenal ulcer perforation(GDUP) and its effects on inflammatory factors and T cell immune function. Methods Clinical data of 120 patients with GDUP admitted August 2015 and August 2020 was retrospectively analyzed, and they were divided into group A(n=62) and group B(n=58) according to different surgical methods. Group A was treated with laparoscopic repair surgery, while group B was treated with traditional laparotomy. Perioperative indexes, clinical efficacy, inflammatory factors, T cell immune function, visual analogue score(VAS) score and incidence rate of postoperative complications were compared between two groups. Results In group A, operative duration of was longer, while length of hospitalization, intraoperative volume of blood loss, time of anal exhaust and recovery time of gastrointestinal function were significantly decreased than those in group B(P<0.01), but there was no significant difference in clinical efficacy between two groups(P>0.05). After operation, levels of interleukin-10(IL-10), interleukin-6(IL-6) and C-reactive protein(CRP) were higher than those before the operation in two groups, and the increase degrees were most significant in group B(P<0.05). At the 1st d and 4th d after operation, levels of CD3+, CD4+ and CD8+ were significantly lower than those before operation in group B, and the decreased levels were significantly lower than those in group A(P<0.01). At the 1st d after operation, levels of CD3+, CD4+ and CD8+ were significantly lower than those before the operation in group A(P<0.01). VAS score and incidence rate of complications in group A were lower than those in group B(P<0.01). Conclusion Laparoscopic repair surgery in treatment of patients with GDUP is effective with less trauma. It may reduce the effect on T cell immune function with less inflammation, which is conductive to recovery of the patient after surgery.
  
  Keyword:Peptic ulcer perforation; Laparoscopic repair surgery; T-lymphocyte subsets; Interleukin-10; Interleukin-6; C-reactive protein; Pain;
  
  胃十二指肠溃疡穿孔是指活动期溃疡逐渐向深部侵蚀,将胃、十二指肠壁穿破,使胃肠内容物进入腹腔,是溃疡病最常见且严重的并发症,占溃疡病的5%左右[1]。多好发于老年人,以男性居多。该病起病急、进展快,易导致弥漫性腹膜炎而诱发多脏器功能障碍,甚至导致患者死亡[2]。手术是目前临床上治疗胃十二指肠溃疡穿孔的主要方法,其中穿孔修补术联合术后修复溃疡、抗幽门螺杆菌药物已成为治疗该病的金标准[3]。传统开腹手术虽可有效修补穿孔,但创伤较大,会增加患者术后心肺负担,从而影响机体康复进程。腹腔镜下修补术具有创伤小、并发症少及术后恢复快等优势,但手术过程中患者需经历麻醉、气腹等操作,是否会对机体免疫功能造成影响、是否会产生应激反应已成为临床研究重点[4-5]。本组研究旨在探讨腹腔镜下修补手术对胃十二指肠溃疡穿孔患者的临床疗效及其对炎症反应、T细胞免疫功能的影响。
  
  1 资料与方法
  
  1.1 一般资料
  
  回顾性分析我院2015年8月—2020年8月收治且经临床确诊的胃十二指肠溃疡穿孔患者的临床资料。①纳入标准:均符合上消化道溃疡穿孔手术指征;临床资料无缺损或丢失;无中途退出者;无严重的合并症,可耐受手术者;无腹腔镜及开腹手术禁忌证。②排除标准:二次腹部手术者;合并肠梗阻肠管明显扩张者;合并心、肝、肾功能异常;合并严重代谢和内分泌疾病者;妊娠期或哺乳期妇女。本组研究共纳入符合纳入及排除标准的胃十二指肠溃疡穿孔患者120例,根据不同的手术方法分为A组62例,B组58例。两组的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。
  
  1.2 方法
  
  A组采用腹腔镜下修补术,具体如下:术前禁饮、禁食,持续胃肠减压。麻醉方式为全身麻醉,取仰卧位,气腹压力保持10~12 mmHg, 建立主操作孔(左侧腋前线肋缘下置入5 mm腹腔镜套管)及辅助操作孔(左锁骨中线平脐处置入5 mm腹腔镜套管)。用吸引器吸引腹腔内、胃内容物及腹腔渗出液,根据穿孔直径大小及水肿程度选择缝合线,对穿孔位置行“8”字缝合,并将大网膜覆盖于穿孔位置。用温生理盐水或0.1%活力碘盐水冲洗腹腔,吸引器头吸净腹腔液体。于穿孔附近放置引流管,从腋前线套管处引出体外,大皮针4号线固定。排净腹腔内二氧化碳气体,拔除穿刺套管,缝合各切口。B组采用传统开腹手术,具体如下:患者取仰卧位,采用全身麻醉或硬膜外麻醉。手术切口为上腹正中切口,长度10~20 cm。切开腹膜,组织剪扩大切口,腹部拉钩牵开显露手术野,确定穿孔位置。清除腹腔内食物残渣及液体,穿孔0.5 cm处以丝线行全层间断缝合,穿孔四周各缝1针,大网膜覆盖穿孔位置;随后冲洗腹腔,于盆腔、修补处各放置1根引流管。最后关闭腹腔。
  
  表1 两组胃十二指肠溃疡穿孔的一般资料比较
  
  1.3 观察指标
  
  1.3.1 围手术期指标:
  
  比较两组手术时间(从开腹至关腹时间)、住院时间、术中出血量、肛门排气时间及胃肠道功能恢复时间(肠鸣音恢复正常,肛门排气、排便等功能恢复)。
  
  1.3.2 临床疗效:
  
  ①显效:手术顺利,无并发症,7 d后即可出院;②有效:手术顺利,术后存在并发症,保守治疗后得以恢复,住院时间<14 d; ③无效:术后再次穿孔,需二次手术[6]。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。
  
  1.3.3 炎性指标:
  
  评估指标包括白细胞介素-10(interleukin-10, IL-10)、IL-6、C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)。检测方法:于患者手术前及手术后1 d分别抽取5 ml静脉血,常规抗凝、离心,低温保存,采用酶联免疫吸附试验检测,试剂盒由上海莱尔生物科技公司提供。
  
  1.3.4 T细胞免疫功能:
  
  于手术前、手术后1、4 d清晨空腹抽取患者3 ml静脉血,以流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群,包括CD3+、CD4+及CD8+细胞。
  
  1.3.5 疼痛评估:
  
  采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue score, VAS),评估两组术后1、2、6 d的疼痛情况。
  
  1.3.6 并发症:
  
  比较两组术后肺部感染、切口感染、切口裂开、腹腔脓肿、肠梗阻等并发症发生情况[7]。
  
  1.4 统计学方法
  
  本研究数据均采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(x¯±s)表示,两组间比较采用t检验,多组间比较采用方差分析;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验;以α=0.05为检验水准。
  
  2 结果
  
  2.1 围手术期指标比较
  
  A组手术时间较B组长,但住院时间、术中出血量、肛门排气时间及胃肠道功能恢复时间显著低于B组,差异具有统计学意义(P<0.01)。见表2。
  
  表2 两组胃十二指肠溃疡穿孔的围手术期指标比较(x¯±s)
  
  2.2 临床疗效比较
  
  治疗后,A组总有效率为93.55%,B组总有效率为91.38%。两组总有效率比较差异无统计学意义(χ2=0.203,P=0.652)。见表3。
  
  表3 两组胃十二指肠溃疡穿孔的临床疗效比较[例(%)]
  
  2.3 炎性指标比较
  
  术前,两组CRP、IL-6、IL-10水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后,两组CRP、IL-6、IL-10水平均较术前明显上升(A组:t=89.246、P<0.001,t=12.010、P<0.001,t=90.181、P<0.001;B组:t=115.923、P<0.001,t=31.664、P<0.001,t=89.955、P<0.001),以B组上述指标水平上升最为显著,差异具有统计学意义(P<0.01)。见表4。
  
  表4 两组胃十二指肠溃疡穿孔的炎性指标比较(x¯±s)
  
  2.4 T淋巴细胞亚群比较
  
  术前,两组CD3+、CD4+、CD8+细胞水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1和4 d, B组CD3+、CD4+、CD8+细胞水平较术前明显降低(术后1 d: t=10.646、P<0.001,t=16.284、P<0.001,t=14.899、P<0.001;术后4 d: t=14.899、P<0.001,t=9.303、P<0.001,t=10.135、P<0.001),且明显低于A组(P<0.01)。术后1 d, A组CD3+、CD4+、CD8+细胞水平较术前明显降低(t=5.281、P<0.001,t=5.506、P<0.001,t=8.354、P<0.001)。但术后4 d, A组上述指标与术前比较差异无统计学意义(t=0.316、P=0.752,t=0.017、P=0.986,t=0.383、P=0.703)。见表5,图1。
  
  2.5 VAS评分比较
  
  A组术后1、2、6 d的VAS评分均明显低于B组,差异具有统计学意义(P<0.01)。见表6。
  
  2.6 术后并发症比较
  
  A组并发症发生率为6.45%;B组并发症发生率为25.86%,两组间比较差异有统计学意义(χ2=8.472,P=0.004)。见表7。根据患者情况给予相应的对照支持治疗,两组均无其他严重并发症发生。
  
  3 讨论
  
  胃十二指肠溃疡穿孔是消化性溃疡常见的并发症之一,大部分患者伴有长期的溃疡病史[7]。胃十二指肠溃疡穿孔的诱因与饮食不规律、精神紧张及生活习惯等有关[8]。近年来,通过药物治疗消化性溃疡的效果显著,对于药物治疗无效或出现并发症患者通常采用手术治疗。在治疗胃十二指肠溃疡穿孔的外科手术中,传统开腹手术已从胃大部切除术转变为选择性修补缝合[9],虽可快速完成腹腔探查及穿孔修补等,但由于手术创伤较大,患者术后恢复较慢。伴随着腹腔镜技术的成熟和广泛应用,大部分术者和患者更愿选用腹腔镜手术治疗[10]。
  
  表5 两组胃十二指肠溃疡穿孔的 T淋巴细胞亚群比较(x¯±s,%)
  
  手术治疗对机体造成创伤是必然的,但腹腔镜下修补术切口小,对患者造成的损伤小,同时对机体免疫功能的影响也小[11]。Nguyen等[12]研究发现,通过对开腹与腹腔镜修补术患者进行观察,发现两种手术对治疗胃十二指肠溃疡穿孔的临床效果相当,且腹腔镜手术创伤较小,更有助于患者术后恢复。与本组研究结果相符。此外,本组研究发现,两组临床疗效虽无明显差异,但在术中出血量、肛门排气时间等方面采用腹腔镜治疗的A组更具优势,同时A组并发症发生率、VAS评分亦低于B组。但Wiessner等[13]通过对比开腹手术及腹腔镜修补术治疗胃十二指肠溃疡穿孔患者的预后发现,两组术后并发症发生率无显著差异。分析其原因可能与本研究纳入样本量及术者的临床经验、熟练程度有关。另外,本组研究还观察到,A组手术时间较B组长,可能与术者技术熟练程度、腹腔镜视野局限、操作难度大有关[14]。
  
  表7 两组胃十二指肠溃疡穿孔的术后并发症发生情况比较[例(%)]
  
  炎症反应是指机体在受到强烈的内外环境因素刺激时所出现的非特异性全身反应,手术创伤严重程度与炎症反应有关[15-16]。Allain-Jeannic等[17]通过对CRP进行观察,发现手术治疗后,患者CRP水平较术前明显上升。CRP是评估机体创伤程度的重要指标[18]。IL-6是参与全身炎症反应的敏感性指标,在组织损伤、缺血及缺氧时可急剧升高[19]。IL-10为抗炎因子,受IL-6等炎性因子水平的影响,其水平在创伤时可被动性升高[20]。本组研究结果发现,术后1 d, 两组上述炎性因子水平较术前明显上升,以B组上升幅度更高,说明A组炎症反应较小。同时,本组研究以T淋巴细胞及其亚群的变化反映术后机体免疫情况,较CRP更具有说明性与代表性。本研究结果显示,术后1 d, 两组CD3+、CD4+、CD8+细胞水平较术前明显降低,但A组上述细胞水平显著高于B组;且A组术后4 d上述细胞水平即恢复至术前水平,而B组仍未恢复,与相关研究报道相符[21]。说明腹腔镜下修补术对胃十二指肠溃疡穿孔患者机体免疫功能影响较小,且短期内可恢复。
  
  综上所述,腹腔镜下修补手术对胃十二指肠溃疡穿孔患者的临床疗效显著,创伤小,能够减轻对患者免疫功能的影响,并减轻炎症程度,有助于患者术后恢复。
  
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