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经鼻胃管营养支持病人并发误吸的影响因素分析

更新时间:2021-04-07 08:28点击:

摘    要:
目的:回顾性分析经鼻胃管营养支持病人并发误吸的影响因素并预测误吸发生的风险。方法:采用病例对照研究随机选取两家三级甲等医院2017年1月至2019年6月经鼻胃管营养支持病人资料,采用Logistic回归分析其并发误吸的危险因素,采用受试者工作特征曲线(ROC)计算多因素联合分析的曲线下面积(AUC)及最佳截断值。结果:共纳入病人485人,其中误吸组97人,非误吸组388人。Logistic回归模型结果显示疾病诊断数目(OR=1.91)、误吸史(OR=51.42)、镇静催眠药(OR=3.59)是经鼻胃管营养支持病人并发误吸的危险性因素,置管深度(OR=0.84)经鼻胃管营养支持病人并发误吸的保护性因素。多因素联合分析显示,AUC为0.95(95%CI:0.93~0.98),预测准确率为90.9%。结论:经鼻胃管营养支持病人并发误吸的影响因素多而复杂,通过多因素联合分析可有效评估和预测误吸风险。
 
关键词:
肠内营养 误吸 Logistic回归 ROC曲线
 
Analysis of risk factors of aspiration in patients with nasogastric feeding
SUN Wen-jing XIE Li-ling CHEN Li-mei XIAO Ming-zhao ZHAO Qing-hua WANG Fu-lan
Nursing Department,The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University; Nursing Department,The first branch of the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University;
Abstract:
Objective: To analyze the risk factors of aspiration in patients with nasogastric feeding and predict the risk of aspiration. Methods: The data of patients with nasogastric feeding from January 2017 to June 2019 were randomly selected from Top three hospitals in a case-control study. Logistic regression model was used to analyze the risk factors of aspiration in nasogastric feeding patients. ROC curve was used to calculate the area under the curve(AUC) of influencing factors and the optimal cutoff value. Results: A total of 485 patients were enrolled in this study,including 97 in the aspiration group and 388 in the non-aspiration group. Logistic regression model showed that number of disease diagnoses(OR = 1.91), history of aspiration(OR = 51.42), sedatives(OR = 3.59) were independent risk factors of aspiration in patients with nasogastric feeding. The catheter depth(OR = 0.84) was a protective factor of aspiration in patients with nasogastric feeding. For integrated multivariate analysis, the AUC was 0.95(95%CI: 0.93 ~0.98), and the prediction accuracy was 90.9%. Conclusions: Many complicated factors affecting aspiration in patients with nasogastric feeding. The risk of aspiration can be effectively evaluated and predicted by the analysis of integrated multivariates.
 
Keyword:
Enteral Nutrition; Aspiration; Logistic Regression Model; ROC Curve;
 
误吸是指进食(或非进食)时食物、口腔内分泌物、胃食管反流物等进入声门以下的气道[1]。鼻饲法是将胃管经鼻腔插入胃内的营养支持方法,适用于消化功能障碍、吞咽困难、意识障碍等原因不能经口进食者[2-3]。尽管采取鼻饲是为了减少吞咽困难病人误吸,但在置管过程中,由于诸多因素的影响,仍然存在误吸风险[4]。鼻饲管干扰会厌软骨运动、咽部感觉迟钝、肺部防御机制破坏、护士操作不当、监管不到位、胃内容物反流等原因,易导致病人误吸甚至窒息死亡[5]。研究表明,经鼻胃管营养支持病人误吸发生率约17%~30%,死亡率约35%,延长了病人住院时间,增加了住院费用[1,6-7]。目前经鼻胃管营养支持病人并发误吸存在发病人数多、影响因素多、资源浪费多、预测工具少的“三多一少”问题。本文采用病例对照研究,以人机料环法为理论基础,探讨经鼻胃管喂养病人误吸的影响因素,并分析多因素联合预测误吸的效果,为构建误吸风险预测模型,解决“三多一少”问题提供依据。
 
1 资料和方法
1.1 研究对象
本研究为非匹配病例对照研究,采用电脑生成随机序列抽取2017年1月至2019年6月重庆医科大学附属第一医院、重庆医科大学附属第一医院第一分院经鼻胃管营养支持病人资料,根据鼻饲期间是否发生误吸分为误吸组和非误吸组。纳入标准:(1)留置胃管病人;(2)采用鼻饲作为营养支持方式;(3)年龄≥18岁。排除标准:(1)鼻肠管置管者;(2)胃肠减压者;(3)临床资料不全者。根据非匹配病例对照公式算得,需经鼻胃管营养支持病人485人,根据是否发生误吸分为误吸组(n=97),非误吸组(n=388)。
 
1.2 误吸诊断标准[8]
(1)胃内容物从口鼻腔涌出伴呼吸困难、气促、肺部湿啰音增多;(2)气道中吸出胃内容物或痰培养中存在胃内容物;(3)无明显症状引起的误吸,经影像学检查确诊为吸入性肺炎。满足其中一项标准则诊断为误吸。
 
1.3 资料收集方法
以人机料环法为理论基础,从人员、机器、材料、方法四个层面,通过回顾性分析法,提取医院电子病历系统2017年1月~2019年6月的住院病人一般资料与基本临床信息,收集内容包括:病人基本情况,如性别、年龄、住院天数、疾病诊断数目(脑卒中、痴呆、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、消化道出血、精神障碍、帕金森病)、BI评分、误吸史、意识状态等;鼻饲相关指标,如置管次数、置管天数、置管深度、日鼻饲量、喂养次数、鼻饲器具、鼻饲液种类等;主要护理措施,如口腔护理、吸痰护理、机械通气、吞咽功能训练等;药物使用情况,如促胃动力药物、抑酸剂、化痰止咳药物、镇静催眠药物等;鼻饲最近一次血液指标,如白细胞(WBC)、红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)、中性粒细胞百分比(NEUT)、淋巴细胞百分比(WSCR)、C反应蛋白(CRP)等信息。
 
1.4 统计学方法
采用SPSS 23.0软件进行统计分析,计量资料若符合正态分布,以均数和标准差表示,组间比较采用t检验,若不符合,则采用中位数和四分位间距表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验;计数资料以例数和百分率表示,组间比较采用χ2检验。对误吸危险因素计算比值比及95%可信区间,单因素分析中P<0.05的变量纳入多因素Logistic回归分析,所有检验采用双侧检验,α取0.05。
 
2 结果
2.1 两组病人并发误吸的单因素分析
误吸组与非误吸组相比,在性别、置管次数、日鼻饲量、喂养次数、鼻饲器具、口腔护理、机械通气、促胃动力药物、化痰止咳药物、WBC、RBC、NEUT、Hb方面无统计学差异(P>0.05),在年龄、住院天数、BI评分、置管天数、置管深度、鼻饲液种类、疾病诊断数目、误吸史、意识状态、吸痰护理、吞咽功能训练、抑酸剂、镇静催眠药物、PLT、WSCR、CRP方面有统计学差异(P<0.05),见表1。
 
2.2 经鼻胃管营养支持病人并发误吸的多因素Lo‐gistic回归分析
以是否发生误吸为因变量,将单因素分析有统计学意义的因素采用“向前LR法”(基于最大似然估计的向前逐步回归)进行多因素Lo‐gistic回归分析,纳入方程水准为0.05,剔除水准为0.10。多因素分析显示疾病诊断数目、误吸史、镇静催眠药是经鼻胃管营养支持病人并发误吸的危险性因素,置管深度是经鼻胃管营养支持病人并发误吸的保护性因素,见表2。
 
2.3 多因素联合预测经鼻胃管营养支持病人并发误吸的风险
以疾病诊断数目、误吸史、镇静催眠药、置管深度为检验变量,以误吸为状态变量,多因素联合绘制ROC曲线以预测经鼻胃管营养支持病人并发误吸的风险,见图1。根据最大约登指数原则得出当约登指数取0.81时,Logistic模型的最佳截断值为0.35,即多因素联合预测经鼻胃管营养支持病人并发误吸的风险≥35%时为高危,<35%为低危。对应的灵敏度为0.89,特异度为0.93。当疾病诊断数目、误吸史、镇静催眠药、置管深度联合分析时,AUC为0.95(95%CI:0.93~0.98),误吸预测准确率为90.9%,其中误吸史的预测效果最好,其AUC为0.89(95%CI:0.859~0.929)。
 
表1 两组病人并发误吸的单因素分析
 
表2 经鼻胃管营养支持病人并发误吸的多因素Logistic回归分析
 
图1 多因素联合ROC曲线分析结果
 
3 讨论
误吸是经鼻胃管营养支持最危险的并发症之一。詹昱新等[9]总结鼻饲病人的误吸证据,推荐从年龄、意识、神经功能缺陷、开放气道、口腔护理、喂养方式等方面早期评估与识别肠内营养支持病人的误吸风险。本研究表明,疾病诊断数目、误吸史、镇静催眠药、置管深度是经鼻胃管营养支持病人并发误吸的重要影响因素,多因素联合分析显示ROC曲线预测效果较好。研究基于最大约登指数原则,通过最佳截断值(cut-off值=0.35)判断误吸的危险性,对于误吸预防具有参考意义。我国学者基于专家函询构建误吸风险评估体系发现,肺部疾病、痴呆、帕金森、脑卒中等基础疾病是经鼻胃管营养支持病人并发误吸的重要因素[10-11]。经鼻胃管营养支持病人误吸预防应针对疾病特性早期预防、积极治疗。
 
《成人经鼻胃管喂养临床实践指南》[12]指出对于误吸病人,应延长鼻胃管置入长度。本研究显示,置管深度是经鼻胃管营养支持病人并发误吸的保护性因素,置管深度越深,发生误吸的危险性越低(OR=0.84)。国内外推荐鼻饲管置管深度为前额发际线—剑突或鼻尖—耳垂—剑突的距离,成人约45~55 cm[12-14]。当置管深度<48 cm则容易发生鼻饲管异位,导致误吸,见图2[15]。国外研究表明,鼻饲管置管延长10 cm能有效预防经鼻胃管营养支持病人误吸[15]。因此,应帮助经鼻胃管营养支持病人提高自理能力,进行吞咽功能训练,并充分考虑病人个体情况,选择合适的置管深度。
 
 
 
《北美危重症病人误吸专家共识》[16]将误吸史列为经鼻胃管营养支持病人并发误吸的主要危险因素。本研究显示误吸史在众多因素中的预测效果最好(AUC=0.89)。既往有误吸史采取鼻饲再次误吸的发病机制较复杂,可能与年龄相关的神经生理变化、控制吞咽的生物学机制发生变化有关。Gomes等[17]认为采取鼻饲导致误吸的机制包括:(1)食管括约肌解剖完整性丧失;(2)短暂性食管下段括约肌舒张频率增加;(3)咽喉内收反射敏感性降低。同时,鼻饲管对咽喉部的慢性刺激导致咽反射延迟和喉前庭关闭延迟,咽喉部分泌物增多,增加了经鼻胃管营养支持病人误吸的风险。因此,护士在进行鼻饲操作需要完善病人病史采集,询问病人误吸史及误吸严重程度,与医生、营养师等多学科团队协商选择正确的营养支持方式。
 
本研究表明,镇静催眠药(OR=3.59)是经鼻胃管营养支持病人并发误吸的独立危险因素。Pick等[18]通过多因素回归分析发现,镇静催眠药(OR=3.1)是误吸的重要危险因素。主要通过抑制神经中枢,减少多巴胺分泌,抑制吞咽反射,舒张咽食管括约肌引起误吸[19]。因此,在经鼻胃管营养支持病人药物管理中应尽量减少镇静催眠药,可适当使用甲氧氯普胺、莫沙必利等促胃动力药物帮助食物消化,促进胃排空[20]。
 
综上所述,采用经鼻胃管营养支持方式应早期评估与识别误吸影响因素[21]。由于回顾性研究本身存在影响因素收集不全的局限性,未来可进行前瞻性研究,增加研究样本及影响因素,建立经鼻胃管营养支持病人误吸风险预测模型进行临床应用及效果评价,利用多学科合作优势,实现预测-预防-预警-干预的闭环式鼻饲质量管理。
 
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