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新型冠状病毒肺炎预防与营养治疗方案汇总分析

更新时间:2021-03-29 08:56点击:

摘    要:
目的:全面检索国内新型冠状病毒肺炎(以下简称:COVID-19)疫情发生以来预防与营养治疗的专家建议、指南及相关文献,就COVID-19预防与营养治疗策略做一分析总结,以期为临床应用提供参考。方法:检索国家卫生健康委、中医药管理局官方网站以及中国知网、万方、维普等相关数据库,纳入有关COVID-19预防与营养治疗的推荐方案(截止日期到2020年4月1日),分类汇总分析。结果:共检索出中文文献20篇,发表时间为2020年1月至3月。其中膳食营养预防5篇、营养治疗专家建议6篇、指南1篇、危重症病人规范化营养治疗路径1篇、营养评估1篇、个体化1篇、呼吸系统疾病营养支持系统评价1篇及特殊人群4篇。结论:合理的营养膳食以及时机恰当、方案个体化、监护常态化的营养支持是COVID-19预防及治疗过程中必不可少的手段之一,临床应在规范的前提下推广应用。
 
关键词:
新型冠状病毒肺炎 营养治疗 营养预防 个体化
 
Systematic review of prevention and nutritional treatment regimens for COVID-19
YAN Bin PANG Guo-xun
Department of pharmacology, Hebei General Hospital;
Abstract:
Objective: To systematic review and analysis of prevention and nutritional treatment regimens for COVID-19 based on the guidelines, expert consensus and relevant literature published in Chinese. Methods: The official websites of the State Health and Health Commission, the Chinese Medicine Administration Bureau, and the other databases including Zhiwang, Wanfang and Weipu were searched, and the recommended nutritional treatment regimens for COVID-19 were included(deadline to April 1, 2020). Results: A total of 20 Chinese literatures matching the inclusion criteria from January to March, 2020, were finally identified. These include 5 articles on nutrition prevention, 6 articles on nutritional treatment recommendations, 1 article on nutritional treatment guide, 1 article on standardized nutrition therapy for critically ill patient, 1 article on nutrition assessment, 1 article on individualization, 1 article on systematic review, and 4 articles on specific population. Conclusion: Reasonable nutritional diet, as well as individualized nutrition support and close nutrition monitor in appropriate timing, are important in the prevention and treatment of COVID-19. This should be recommended and clinically utilized under the premise of standardization.
 
Keyword:
COVID-19; Nutrition therapy; Nutrition prevention; Individualization;
 
2019年12月,湖北武汉出现病毒感染性肺炎病例。2020年2月11日WHO正式更名为2019冠状病毒病(corona virus disease 2019,COVID-19)[1]。COVID-19发病初期可伴食欲下降、腹泻等临床症状[2],随病情加重,病人存在高炎症、高应激反应,伴随能量代谢紊乱,糖异生增加[3]。该病毒可能攻击血液及淋巴造血系统,以至免疫功能低下[4]。既往研究提示,营养支持治疗可有效缩短病人住院时间、改善有营养风险病人的临床结局[5]。
 
笔者检索了COVID-19疫情发生以来发表的相关文献,重点就COVID-19膳食预防与营养治疗方案做一分析总结,以期为临床应用提供参考。
 
1 资料和方法
1.1 检索方法
检索国家卫生健康委、中医药管理局官方网站以及中国知网、万方、维普等相关数据库,中文检索式:主题=新型冠状病毒肺炎+营养;主题=COVID-19+营养(截止日期:2020年4月1日)。
 
1.2纳入排除标准
纳入标准:提供了新型冠状病毒肺炎膳食营养预防或营养治疗方案及策略的指南、专家建议、研究文献及科普等;排除标准:对于同一作者单位发表的多个版本的方案,取其最新版或完整版。
 
1.3 汇总分析原则
综合所有检索文献:(1)对CO‐VID-19膳食预防与营养支持方案及策略中共识部分进行汇总整合;(2)对于目前研究尚不成熟的部分,根据现有文献研究结果进行客观阐述;(3)对有争议或证据不充足的内容在讨论部分予以分析。
 
2 结果
共检索出中文文献20篇,见表1。(1) 5篇膳食指导建议及4篇特殊人群营养管理策略文献,共同提出了疫情期普通民众及特殊人群的膳食营养指导原则,并达成一定共识;(2) 6篇专家建议,1篇营养评估,1篇系统评价,1篇指南及1篇规范化营养治疗路径共同阐述COVID-19病人肠外肠内营养治疗的时机、步骤、营养素需求及营养治疗监护等;(3)1篇个体化营养治疗,指明了COVID-19病人营养治疗的研究方向;(4) 4篇关于重症病人的专家建议及营养治疗路径,共同强调了COVID-19危重症病人进行肠外肠内营养治疗的必要性与紧迫性。
 
表1 COVID-19预防与营养治疗文献汇总
表1 COVID-19预防与营养治疗文献汇总
3 COVID-19营养预防与营养治疗
按照膳食预防、营养治疗的时机和步骤、肠内营养(EN)、肠外营养(PN)及营养治疗监护等内容汇总整合
 
3.1 COVID-19的营养预防与膳食指导
3.1.1 普通民众膳食原则
疫情期间,普通民众仍按照《中国居民膳食指南》的核心建议,为改善机体生理功能和免疫力储备足够的营养物质[6]。保证多样、充足的碳水化合物以及优质蛋白质的补充;增加必需脂肪酸、单不饱和脂肪酸的摄入;餐餐有蔬菜,充足饮水,以白开水或淡茶水为主[26]。补充抗氧化能力强的食物、益生菌、含硒营养素或食品;杜绝食用野生动物[7,15];多选用蒸、煮、炖、焖等烹调方式(56℃加热30 min即可杀灭该病毒)。
 
3.1.2 特殊人群膳食原则
生命早期的营养对体格生长、智力发育、免疫功能等持续产生至关重要的影响[26]。1岁以内提倡母乳喂养,母乳含有许多免疫成分,可有效提高婴儿免疫功能。许丽娟等[25]对武汉六名COVID-19产妇母乳进行新冠病毒检测,结果为阴性,初步证明母乳喂养的可行性,但研究数据有限,为降低风险,应收集亲母母乳采用巴氏消毒后进行喂养。老年人适当增加摄入富含支链氨基酸的优质蛋白质(乳清蛋白、动物蛋白等),更有益于预防肌肉减少[27];并适当增加海鱼、动物肝脏和蛋黄等维生素D含量较高食物[9]。碳水化合物来源多样化、增加单不饱和脂肪酸摄入有利于肿瘤病人提高机体免疫力;优质蛋白对维持肿瘤病人营养状况有积极作用,无需担心“发物”(含有激素异体蛋白、组胺等易引起过敏性疾病的食物)引起肿瘤复发,因为“发物”与肿瘤复发无关[8]。
 
3.1.3 COVID-19疫情下“药食同源”之食疗调养
COVID-19病毒可引发机体免疫功能失衡,多种细胞因子异常升高,进而过度免疫导致“炎症风暴”[28]。炎症风暴已成为COVID-19病人病情迅速发展的重要节点。人体摄入食物能引起细胞因子变化进而发挥调节免疫的作用[29]。植物性食物主要通过其产生的植物化合物(如:苯丙素类、醌类、黄酮类、萜类、甾体等)来发挥防治疾病的功能,包括抗氧化、抗感染、调节免疫力以及延缓衰老等[30]。植物化合物“调节人体机能”是食疗调养的理论基础。COV‐ID-19疫情期间,广东、陕西、甘肃3个省份给出了食疗预防方案,见表2。
 
3.2 COVID-19的营养治疗
3.2.1 营养治疗启动的时机
非ICU病人,一经筛查存在营养风险时,可启动营养支持;ICU病人在血流动力学稳定或趋于稳定,水、电解质及酸碱平衡得到初步纠正后及早启动营养治疗,推荐入院或复苏后24~48 h内即可启动早期肠内营养(early en‐teral nutrition,EEN)[18]。对于病人集中的疫区,建议在病人住院后即开始营养支持,对提高病人抵抗力及能量供给等方面均有益处[16]。当存在EN禁忌或EN无法达到目标量时,启动PN[21]。
 
表2 各地区发布的食疗预防方案
3.2.2 营养治疗的步骤
营养治疗的一般步骤可简化为:营养风险筛查-营养评定-营养干预[31]。筛查工具可采用NRS 2002评分表,对于危重症病人,由于体质量和饮食资料不好获取,推荐采用NU‐TRIC评分表进行筛查;NRS 2002≥5或NUTRIC(不考虑IL-6)评分≥5则考虑为高营养风险[12];对重症病人的营养情况,从能耗水平、应激程度、炎症反应、代谢状况四个维度综合分析[32]。儿童推荐采用儿科专用营养风险筛查工具:STAMP或STRONG‐KIDS[33]。
 
3.2.3 COVID-19的EN治疗
EN是入院病人的首选营养治疗途径,入院病人应尽早完成营养评估,重症病人24~48 h内启动EN。
 
3.2.3. 1 轻型病人的EN治疗
目标能量为25~30kcal/(kg·d),蛋白质量为1.0~1.5g/(kg·d)。EN低热卡启动,建议每天提供能量500 kcal,逐渐过渡到生理需要量。普通型婴儿病人(0~12个月)建议给予维生素D(400~800 U/d)、酌情给予维生素A、维生素C以及微量元素(铁、锌)、益生菌、乳铁蛋白等;普通型孕妇要在非孕基础上增加300 kcal/d,孕晚期增加450 kcal/d,保证优质蛋白质的摄入,孕中期蛋白质推荐量为70 g/d,孕晚期蛋白质推荐量为85 g/d,DHA推荐量300 mg/d,每周食用2~3次深海鱼类,以补充ω-3多不饱和脂肪酸[11]。
 
3.2.3. 2 重症病人的EN治疗
对于血流动力学不稳定的重症病人,早期可尝试允许性低热能10~15kcal/(kg·d),目标蛋白质1.2~2.0g/(kg.d)。为强化呼吸肌力量,优质蛋白质比例最好能达到50%,并均分到一日三餐中,同时增加支链氨基酸供给,肾功能受损者适当减少蛋白质的摄入[14]。重症病儿的EN蛋白质摄入量不得低于1.5g/(kg·d),可采用儿童专用的特殊医学配方产品(有急性呼吸窘迫综合征的病儿可采用高脂肪含量的肺病专用配方),不推荐常规添加免疫增强剂[25]。
 
喂养不耐受者,可考虑滋养型喂养,即10~20kcal/h低氮、低能量喂养,根据耐受性再慢慢加量。急性肺损伤(ALI/ARDS)是滋养型喂养的强适应证[34],EN的同时可以适当添加促动力药如甲氧氯普胺及益生菌,调节肠道功能。建议重症病人EN添加DHA/EPA,但强调应用剂量为生理需要量[20]。
 
3.2.4 COVID-19的PN支持治疗
当存在EN禁忌或EN无法达到目标量时,启动PN治疗。PN是重症病人的有效营养治疗手段。需规范营养素配比并加强治疗监护。
 
3.2.4. 1 COVID-19 PN能量与蛋白质
有条件可使用代谢车或通过呼吸机测定的CO2计算能量消耗。否则,目标能量按20~30 kcal/(kg·d)计算。计算目标能量时,为减少COVID-19病人的液体负荷量,需将含葡萄糖和脂肪的药物提供的额外能量考虑进去[12]。有证据表明,高蛋白质补充能降低危重病人死亡率[35],重型及危重型COVID-19病人需要提高蛋白质供能比,由平时15%提高到25%~30%,蛋白质目标量为1.2~2.0 g/(kg·d)。支链氨基酸占比提高到35%以上,可显著抑制肌肉分解、改善胰岛素抵抗[36]。儿童重症COVID-19病人蛋白质目标量为1.5 g/(kg·d)[12]。
 
3.2.4. 2 COVID-19 PN脂肪应用
推荐每天静脉给予脂肪为1 g/kg,最多不超过1.5g/kg。专家指出[12],当血三酰甘油水平>4~5 mmol/L,需禁用脂肪乳剂;当血三酰甘油水平为2~2.5 mmol/L,需慎用脂肪乳剂,避免脂肪超载综合征的出现。推荐优先使用中长链脂肪酸,提高脂肪酸的氧化供能速度,不建议使用纯大豆油脂肪乳剂;提高ω-3脂肪酸和ω-9脂肪酸比例,可降低感染风险,缩短住院时间,对血流动力学、内皮细胞功能和肝脏功能干扰更小[21]。
 
3.2.4.3 COVID-19 PN糖脂比
重型肺炎病人在炎症介质的作用下存在糖代谢障碍,糖异生增加,胰岛素抵抗。降低非蛋白质热卡中的葡萄糖供能比,适当提高脂肪供能比例,可改善胰岛素抵抗,减少CO2的产生,降低通气负担[12]。糖/脂比控制在(50~70)/(30~50)。但对于急性呼吸衰竭的重症病人应谨慎使用高脂低糖配方[20]。
 
3.2.4. 4 COVID-19 PN微量营养素
全身炎症反应、脓毒症等危重型病人普遍存在微量元素的缺乏,锌、硒等短期内明显降低[37],而硒和锌是免疫调节中的重要元素,应常量补充;维生素D缺乏与不良临床结局相关,包括更高的死亡率、更长的机械通气时间。如果新冠危重症病人的血25(OH)维生素D水平低于12.5 ng/m L,应补充维生素D3,并可在进入重症监护室1周后,一次性给予大剂量的维生素D3(500 000 UI)[38]。
 
3.2.4. 5 COVID-19 PN特殊营养素
预计TPN时间>30 d者,应提前在PN液中添加谷氨酰胺。对于存在肝肾功能不全病人,禁用谷氨酰胺或双肽注射剂[20];推荐PN中可添加ω-3鱼油脂肪乳0.1g/(kg·d)~0.2 g/(kg·d),但ω-3鱼油脂肪乳需与其它脂肪乳搭配使用,不可单独使用。
 
3.2.4. 6 COVID-19 PN监护
长期接受PN的病人应常规检测肝肾功能及血糖、血脂、电解质、血常规及凝血等,并监测出入液量和肠道功能;出现低磷血症,应及时补充,并每2小时监测,避免发生再喂养综合症;PN实施过程中(尤其超过2周者)积极尝试EN,从滋养性EN逐步过渡至全量EN、口服营养补充、并最终过渡到正常饮食[18];血糖推荐控制范围为7.8~10 mmol/L,强化胰岛素降糖策略,并积极预防低血糖的发生,持续EN或PN病人每4~6小时监测血糖1次,循环的EN或PN病人需更频繁地检测,接受胰岛素静脉输注的病人每0.5~2小时监测一次[14,18]。
 
4 讨论
本研究通过检索纳入提供COVID-19营养预防及治疗方案的相关文献,汇总整合。提出疫情期间普通民众及老、幼、孕、癌等特殊人群膳食原则,强调富含优质蛋白、必需脂肪酸及抗氧化物等食物的摄入以及食物高温消毒的重要性。入院病人应及早营养评估,疫区可入院即启动营养支持治疗。适当提高蛋白质比例,重症病人注意补充维生素D、ω-3鱼油脂肪乳及支链脂肪酸并加强治疗监护。
 
此外,由于COVID-19是新发疾病,部分营养治疗方案尚不成熟,有的适用于不同的疾病状态或阶段,有的疗效证据尚不充足或存在分歧,需要加以区分,择机谨慎使用,并加强监护。
 
基于现有证据,药理营养素谷氨酰胺、精氨酸、ω-3鱼油脂肪乳等,并不推荐常规应用,但ω-3鱼油脂肪乳的抗炎作用证据充分,可用于PN的ICU病人,需除外脓毒症或脓毒症休克的病人;谷氨酰胺作为机体在应激状态下的“必需氨基酸”,其提高免疫功能、维护小肠粘膜功能的证据也很充分,可用于长期PN的病人。
 
研究发现,大剂量维生素C(3~10 g/d)静脉注射可显著降低重症病人死亡率、缩短升压药使用及机械通气时间,对病毒感染导致的ARDS有效,可用于COVID-19危重症病人,但观察病例数较少,应用的最佳剂量、最佳时间尚不明确。在葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症病人中,大剂量维生素C可能增加血管内溶血的风险。大剂量维生素C代谢过程中产生草酸钙结晶,也可能影响肾功能。李潇潇等[20]认为,除非有维生素C缺乏的依据,否则不推荐在ICU病人中大剂量给予维生素C等抗氧化剂。
 
余震等[14]认为,在能量-蛋白质充足的前提下,同时提供白蛋白制剂,对快速提升血浆白蛋白浓度效果更好。人血白蛋白除具有增加循环血容量和维持血浆渗透压的重要作用外,尚对物质结合和转运、协调血管内皮完整性及通透性、抗氧化、抗炎、保护血细胞、调节凝血、损伤修复等起作用。然而,目前尚无证据支持其在临床上作为营养补充剂应用,人血白蛋白在低蛋白血症的具体使用上还存在许多争议。
 
目前国内疫情尚处于外防输入、内防反弹的特殊时期,形势依然严峻。COVID-19救治过程中,营养支持不容忽视。本研究整理有关COVID-19肺炎预防与营养治疗相关的具体策略和实施办法,供临床参考。有必要针对COVID-19肺炎的疾病特点,进一步开展COVID-19营养治疗相关研究。
 
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